慢性病之糖尿病精华课堂

1、 湖南省人民医院药学部湖南省人民医院药学部 黄艾平黄艾平 一、糖尿病定义：一、糖尿病定义： 糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和岛素分泌相对不足或绝对不足和/ /或作用障碍引起的糖或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。l 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/ /和其

2、生物效应降低（或和其生物效应降低（或/ /和胰岛素抵抗）和胰岛素抵抗）所致所致l 慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足；变、神经系统并发症、糖尿病足； 常见的有眼、肾脏、神经、心血管的常见的有眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭；长期损伤、功能缺陷和衰竭；l 糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻 （三多一少）（三多一少） 葡萄糖、胰岛素流程图葡萄糖、胰岛素流程图血糖平衡调节示意图血糖平衡调节示意图胰岛素与胰岛素受体结合示

3、意图胰岛素与胰岛素受体结合示意图食物中的糖类食物中的糖类肝糖原肝糖原脂肪等非糖物质脂肪等非糖物质脂肪、某些氨基酸等脂肪、某些氨基酸等肝糖原、肌糖原肝糖原、肌糖原CO2+H2O+能量能量消化、吸收消化、吸收分解分解转化转化转化转化合成合成氧化分解氧化分解血糖血糖（0.8-1.2g/L）血糖的来源与去向（正常情况下）血糖的来源与去向（正常情况下）糖尿病是进行性消耗疾病糖尿病是进行性消耗疾病胰岛胰岛细胞受损细胞受损 胰岛素分泌的质和胰岛素分泌的质和/ /或量逐渐减少或量逐渐减少 血糖逐渐升高血糖逐渐升高尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态 基因？基因？ 环境？环境？代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵

4、抗进展进展结局结局启动启动心脑血管疾病心脑血管疾病肾病肾病视网膜病变视网膜病变胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能细胞功能血管病变血管病变 血血糖糖以以为依据的糖尿病新分类法为依据的糖尿病新分类法: : （一）、（一）、1型糖尿病型糖尿病 由于由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 （1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病） 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。 （2） 特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确） 这一

5、类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。 与HLA无关联，但遗传性状强。（二）（二） 1）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 2）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制为主要致病机制（三）（三）、妊娠糖尿病（、妊娠糖尿病（GDMGDM） 1 1）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病；）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病； 2 2）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；（四）、其他特殊类型的糖尿病（四）、其他特殊类型的糖尿病 （1）

6、胰岛）胰岛细胞功能基因异常细胞功能基因异常 1. 第12号染色体，肝细胞核因子 突变（HNF-1）,以前称MODY3； 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因 突变，以前称MODY2； 3.第号染色体，肝细胞核因子 突变（-4），以前称MODY1； 4.线粒体DNA突变 5.其他（2）胰岛素作用基因异常）胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.Leprechaunis症 3.Rabson-mendenhall综合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 5.其他（四）、其他特殊类型的糖尿病（四）、其他特殊类型的糖尿病（3）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1

7、、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他 1、Vacor（兔毒、灭鼠优） 2、Pentamidine（喷他眯抗病毒） 3、Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干扰素 11、尼古丁 12、其他（四）（四）、其他特殊类型的糖尿病、其他特殊类型的糖尿病 （5）内分泌疾病）内分泌疾病* （6）感染）感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他 （7）非常见型免疫介导性糖尿病）非常见型免

8、疫介导性糖尿病1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他 （8）其他伴有糖尿病的遗传综合征）其他伴有糖尿病的遗传综合征临床分型临床分型1 1型糖尿病型糖尿病 (5%)(5%)疾病特点或类型疾病特点或类型细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2 2型糖尿病型糖尿病 (90%)(90%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病特异型糖尿病特异型糖尿病 胰岛胰岛细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰

9、腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物或化学品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病 感染所致感染所致 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）糖尿病的病因尚未完全阐明糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合 病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关大部分病例为多基因遗传病大部分病例为多基因遗传病环境因素环境因素遗传因素

10、遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病其发生发展可分为：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。第4期进

11、行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显胰岛细胞形态以不同程度的和伴为主要致病机制。（1）（2）（环境因素）1）是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。典型症状：三多一少典型症状：三多一少不典型症状：不典型症状：有些有些2 2型糖尿病患者可能没有任何临床症状型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合伤口不容易愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力减退视力减退下肢麻木下肢麻木多尿多尿体重减轻体重减轻多饮多饮多食多食 1、酮症酸中毒、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 （二）慢性并发症（二）慢性

12、并发症 1、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 期：高灌注期 期：毛细血管基底膜增厚 期：早期糖尿病肾病期 期：临床糖尿病肾病期 期：终末期，氮质血症期（二）慢性并发症（二）慢性并发症 2、糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变： 非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明 3、糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变 4、糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成； 其次是脑出血。（二）慢性并发症（二）慢性并发症 5、糖尿病神经病变 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下

13、肢较上肢严重，病情进展缓慢。 自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 6、眼的其他病变： 白内障、青光眼、黄斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素， 引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。（三）感染（三）感染 免疫功能低免疫功能低 化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤 肺结核肺结核 真菌感染真菌感染 （非单纯行免疫功能降低（非单纯行免疫功能降低 由于糖代谢紊乱形成由于糖代谢紊乱形成 真菌、霉菌天然培养基）真菌、霉菌天然培养基）中风中风 心血管死亡和中风心血管死亡和中风增加增加2 24 4倍倍1 1糖尿病视

14、网膜病变糖尿病视网膜病变 工作年龄成人工作年龄成人致盲的第一位原因致盲的第一位原因2 2心血管疾病心血管疾病 糖尿病患者每糖尿病患者每1010人中人中有有8 8人死于心血管事件人死于心血管事件3 3糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的终末期肾病的首要原因首要原因4 4糖尿病神经病变糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第非创伤性下肢截肢的第一位原因一位原因5 5 血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。 2、红细胞寿命为120天 为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。 标志： 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖

15、时， 有一种或几种自身抗体阳性。细胞分泌胰岛素功能的指标参考。C肽，C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)1、正常、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖减损（、空腹血糖减损（IFG）：）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且且7.0mmol/L (126mg/dl) 或或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl） 3、糖耐量减低（、糖耐量减低（IGT）：）： FPG7.0mmol

16、 /L(126mg/dl) 或或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且）且11.1mmol/L（70为不良； 非空腹：4480为良好，80100为一般，100为不良。 2）糖化血红蛋白：80为不良。 糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前48周内的平均血糖情况。 3）血压：16095mmHg为不良。 糖尿病、高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素，两者合并，使脑血管病、心肌梗死、心衰和肾衰的发生率大大增加，故控制血压对糖尿病

17、患者意义非常重大，以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整。 4）体重指数；体重(Kg)身高(m) 男： 25为良好 27为一般 27为不良 女： 24为良好 26为一般 26为不良 通过运动及饮食疗法，控制体重，可以使胰岛素受体增加，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于降血糖。（体重指数是一个反应肥胖的指标，而社会上很多拿体重指数来忽悠人） 糖尿病的控制标准糖尿病的控制标准(5)血脂： 总胆固醇：11mmolL为良好，1.109mmolL为一般，09mmolL为不良； 甘油三酯：15mmolL为良好，22mmolL为一般，22mmolL为不良； 低密度脂蛋白胆固醇：45mmolL为不良。 糖尿病患

18、者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱，出现高脂血症。使血脂代 谢恢复正常，可减轻或恢复动脉粥样硬化，减少血管并发症，使冠心病死亡率下降。 AST天冬氨酸转氨酶 （线粒体）0-40 ALT 丙氨酸转氨酶 （细胞浆）0-40 AST/ALT5mmol/L电解质紊乱大量补液小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）严防高渗脱水严防高渗脱水严防脑昏迷严防脑昏迷液体量：1升-2升/2小时， 此后根据需要调整： 通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；注意：密切监控液体进出量，防止急性心衰 注意个体化原则注意个体化原则1.补液补液2.胰岛素应用胰岛素应用酮症酸中毒易导致胰岛素抵抗，故在治疗时注意用胰岛素负荷量持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单