腸病毒防治及重症處理新知

1、2022/2/25腸病毒防治及重症處理新知馬偕紀念醫院小兒感染科紀鑫醫師2022/2/25腸病毒是什麼?w 一群病毒的總稱一群病毒的總稱w 屬於小屬於小RNA 病毒科（病毒科（Picornaviridae） w 無外殼、正無外殼、正20面體、直徑面體、直徑30nm、內含一條、內含一條單股單股RNA2022/2/25腸病毒w 在1997 以前，被分的腸病毒血清型共有n小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1 至3 型）、n克沙奇病毒（Coxsackieviruses）l23 種A 型（A1 至A22型，A24 型）l6 種B 型（B1-B6 型）n伊科病毒（Echovirus）共30 型（

2、1至33 型，但8、10 及28 型除外）n腸病毒（Enterovirus）（68 型） 2022/2/25基因序分型基因分型血清型Human enterovirus A（HEV-A）Coxsackievirus A28, 10, 12, 14, 16Enterovirus 71, 76, 8992Human enterovirus B（HEV-B）Coxsackievirus A9Coxsackievirus B16Echovirus 17, 9, 1121, 2427, 2933Enterovirus 69, 7375, 7788, 93, 9798, 100101Human entero

3、virus C（HEV-C）Coxsackievirus A1, 11（15）, 13（18）, 17, 1922, 24Enterovirus 9596, 99, 102Poliovirus 13Human enterovirus D（HEV-D）Enterovirus 68, 70, 94New（unclassified）2022/2/25腸病毒特性w 室溫可存活數天、40C可存活數週、冷凍下可存活數月以上w 不耐強鹼、但耐酸w 紫外線可降低病毒活性、w 560C以上高溫會失去活性w 甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性w 無脂質外殼，親脂性消毒劑如酒精無效2022/2/25腸病毒特性w

4、腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續性的存在於人之中w 人是已知的唯一宿主及感染源w 在溫帶氣候地區，腸病毒通常於夏季，但在熱帶及亞熱帶，的季節性並明顯，全皆可能有感染個案發生。2022/2/25傳染途徑w 傳染性極強w 主要途徑n腸胃道（糞-口、水或食物污染）n呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染n接觸病人的分物2022/2/25潛伏期及可傳染期w 腸病毒感染的潛伏期大約2 至10 天，平均約3 到5 天w 發病前天在喉嚨及糞有病毒存在，即開始有傳染，通常以發病後一週內傳染最強w 患者可持續經由腸道釋出病毒，時間可達8 到12 週之久2022/2/25各年齡層感染腸病毒的危險程度年齡免

5、疫程度危險程度原因0-5歲大部分無抗體+1.免疫系統不似成人完備2.年紀越小接觸過的病毒越少3.腸病毒71型感染出現嚴重併發症的，大部分是小於5歲的兒童6歲（幼稚園）1/2的人有抗體+1.幼稚園是容易傳播病菌的地方2.小孩的衛生習慣較差7-12歲（國小）2/3的人有抗體+在學校容易被同學傳染成人少部分的人無抗體+因為熬夜、壓力、飲食等因素導致免疫力下降2022/2/25症w 大多是無症感染，或只有發燒等似一般感冒症w 特殊床表現n疱疹性峽炎n手足口病n無菌性腦膜炎及腦炎n急性出血性結膜炎n嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎n性肌痛n急性巴結性炎n發燒合併皮疹n其他嚴重型如肺水腫、新生兒感染等w 三歲

6、以下幼童感染，併發嚴重中樞經症之比較高2022/2/25疱疹性峽炎w 特徵為突發性發燒、嘔吐及峽部出現小水泡或潰瘍。CDC2022/2/25疱疹性峽炎w 病程為4到6天。w 多病輕微，少併發無菌性腦膜炎。w 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。w 克沙奇A1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型2022/2/25手足口病w 發燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現小水泡。w 病程為7至10天。w 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。w 克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型2022/2/252022/2/25新生兒腸病毒感染w 傳染途徑:n

7、經胎盤傳染( 先天感染)n生產時經產道感染n產後感染w 潛伏期: 3至5 天( 2 至15 天)w 主要病毒種: 伊科病毒( 51% ) 克沙奇B族病毒( 45% )2022/2/25感染過腸病毒之後的免疫w 腸病毒群共有十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會持續有十的免疫，再接觸同一種病毒時，大多會再發病。2022/2/25腸病毒感染之致命機w 大多腸病毒感染者，症很輕微，甚至沒有症。w 致死一般推估約十萬分之一到萬分之一。w 99.9%以上的患者會完全恢。2022/2/25容導致重症的腸病毒w 腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫w 克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染w 伊科病毒：

8、新生兒感染w 小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角經炎2022/2/25感染腸病毒71型常症w 發燒時間較長n常超過3天，體溫可超過39OCw 多有手足口症出現n在手部、足部及口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹子或水泡w 容有中樞經併發症n嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐、意清n嚴重併發症多發生於發病5日內n出現肺水腫時，死亡高2022/2/25腸病毒感染併發重症前兆病徵w 有嗜睡、意清、活佳、手腳無應即早就醫，上述一般經併發症是在發疹3 至4 天後出現w 肌躍型抽搐（似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）w 持續嘔吐w 持續發燒、活動低、煩躁安、意變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無、心

9、跳加快或心整等2022/2/25新生兒腸病毒感染併發重症w 新生兒心肌炎:克沙奇B 2、3、4、5型病毒n通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎n死亡: 30至50%w 新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒n三天內進展為嚴重的凝血功能常n導致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內出血w 周產期肺炎:伊科6、9、11型病毒2022/2/25通報定義w 病出現典型的手足口病或疱疹性峽炎、或與病有病學上相關的腸病毒感染個案，同時併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病。w 出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除

10、細菌等其他常病原感染者。2022/2/25Updated: 2009/06/22010203007/1 91725334149 08/5 1321293745 09/1 91725334149weekActual valueWarning level=2.20Epidemic threshold=4.85Trend of EV in Taiwan, 2007-2009.06.22- by RODS data - Consultation rate ()4.852.205.842022/2/25Updated: 2009/06/19Trend of EV Infection with sever

11、e complications, Taiwan 2008-200902040608010008/018152229364350 09/04 11182532394653Confirmed CasePending CaseExcluded CaseReported Expected ValueConfirmed Expected Value2009(Weeks 1-25)Confirmed: 22Confirmed and fatal: 2Case NumberOnset Week200820092008(Year Total / Weeks 1-25)Confirmed: 373 / 282C

12、onfirmed and fatal: 14 / 122022/2/25Updated: 2009/06/192022/2/25Human Enterovirus Cases / EventsClassification6/4 - 6/19, 2009 1/1 - 6/19/2009confirmeddeathsvirus isolationconfirmeddeathsvirus isolationSevere EV cases00022220 EV711 CA51 CB1Lab-confirmed specimens26-16 CA7 CB1 EV712 NPEV854-689 CA42

13、CB17 Echo38 EV7168 NPEVOutbreaks( No. of classes suspended)280-429-Updated: 2009/06/192022/2/25Summary for EV Epidemicw Overall situation: Epidemic periodnRODS system: 5.84 (week 24)lAlert value: lEpidemic threshold value: w Major enterovirus serotypes isolated in this year: nCA10, CA6, CA4Updated:

14、2009/06/222022/2/25腸病毒71型腦炎97年2月12個月大男童2022/2/25Hospital Course in Taipei MMHDopa 20 + Dobu 20 (1/25)IVIG (1/25)BT: 38oCDEX: 224D4D5Fever was subsidedDEX: 206D1CK (IU/L)CK (IU/L)182182CKMB CKMB (IU/L)(IU/L)12.712.7Troponin-I Troponin-I (ng/mL)(ng/mL)4.24.2Rectal swab RT-PCR: enterovirus 71BP: 66/49

15、mmHgOn ECMO(17:30)Heart echo: EF 57.6%Remove ECMO(91 hrs later)E1VeM1E3VeM4E3VeM45BP: 94/50 mmHg2022/2/25Cardiac EnzymeDay 1Day 1Day 3Day 4Day 5Day 6CK (IU/L)1822148433439912031593CKMB(IU/L)12.755.367.463.73926.9Troponin-I(ng/mL)4.25.550.60.12022/2/2597年5月2歲大男童2022/2/25Hospital CourseMannitol 2.5c.c

16、./kg/dose q6h(5/286/2) Primacor (5/285/30)Decadron 0.6mg/k/dose q6h(5/286/3)IVIG (5/28)BT: 39oCoC80100120140160180D5D7Heart echo (5/29): EF 35%Dobutamine (5/316/3)Brain MRI & heart echo (6/2): EF 50%E1VeM1E3VeM4E4VeM45oC DEX: 100-200D2D3D4BP: 79/51 mmHgCK (IU/L)CK (IU/L)161161CKMB CKMB (IU/L)(IU

17、/L)17.317.3Troponin-I Troponin-I (ng/mL)(ng/mL)2.262.26BP: 111/74 mmHgCVSI - PICUReport from CDC: enterovirus 712022/2/25Cardiac EnzymeDay 2Day 2Day 3Day 3Day 4Day 4Day 7Day 7CK (IU/L)CK (IU/L)161161286286321321 CKMB (IU/L)CKMB (IU/L)17.317.313.613.611.211.2 Troponin-I (ng/mL)Troponin-I (ng/mL)2.262

18、.265.865.863.943.940.380.382022/2/25Hospital Course80100120140160180D17D21D22BT: oCE4VeM56oCBT: oCoCTry endo-CPAPAbducens n. palsyremove endoTry T-piece & BiPAPRe-on endo2022/2/2597年6月1歲5月大男童2022/2/25Hospital CourseMannitol (6/236/26) Dopa 20 + Dobu 20 (6/236/29)Luminal (6/236/24)IVIG (6/23)BT:

19、39oCD4D6No fever DEX: 150 - 200D1CK (IU/L)CK (IU/L)223223CKMB CKMB (IU/L)(IU/L)1313Troponin-I Troponin-I (ng/mL)(ng/mL)2.672.67No seizureHeart echo (6/26): EF 35%Remove ECMO (88 hrs later)On ECMO(17:30)BP: 75/35 mmHgE4VeM4E1VeM1E4VeM45Report from CDC: enterovirus 71BP: 93/72 mmHg2022/2/25Day 1Day 1D

20、ay 2Day 2Day 3Day 3Day 4Day 4Day 5Day 5Day 6Day 6Day 8Day 8CK CK (IU/L)(IU/L)2232233573574004004884882972971401409797CKMB CKMB (IU/L)(IU/L)131311.511.513.813.810.410.46.76.76.56.52.62.6Troponin-ITroponin-I(ng/mL)(ng/mL)2.672.672.682.682.092.091.221.220.910.910.510.510.160.16Cardiac Enzyme2022/2/25腸病

21、毒重症的分期w第一期:上呼吸道惑染一手足口病w第二期: 神經症狀一腦膜腦脊髓炎w第三A期: 肺水腫出血一自主神經失調w第三B期: 休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS?w第四期: 逐漸恢復一神經後遺症v需要ICU照護階段:第二、三、四2022/2/25分期的Landmark Stage I:口腔潰瘍、皮疹、發燒Stage: 神經症狀StageA : 血壓增加StageA : 血壓下降Stage IV : 停止強心劑2022/2/25第一期:手足口病w 持續約數天 可能發高燒大多數可自然痊癒，無後遺症高危險群可能向後期發展2022/2/25第一期的治療w 一般症狀治療。w 衛教教導家屬觀察可能惡化的

22、症狀:如嘔吐、抽筋、意識狀態改變、驚厥、肢體無力。w 高危險群可以考慮住院觀察。w 免疫球蛋白?2022/2/25第二期:腦膜腦脊髓炎w 持續數天。w 包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(myoclonic jerk)、肢體無力(weakness)。w 可能嘔吐、嗜睡、發生痙攣。w 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無。w 仍可能自然痊癒，或許有後遺症。2022/2/25第二期之治療w 進入兒童加護病房，嚴密監測血壓、心跳、血糖、昏迷指數、中央靜脈壓。w 免疫球蛋白 w 在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液（fluid challenge），限水1/2至2/3維持量，使

23、用免疫球蛋白、輸血、glycerol/ mannitol等不扣I/O。2022/2/25第二期之治療w 重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據。w 維持輸液：血糖200 mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200 mg/dl者用D2.5% half saline，血糖100 mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。w 可使用利尿劑 furosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓8 cmH2O，可給予 furosemide 1至2mg/kg，qd-q6h。)2022/2/25第二期之治療w 發生痙攣者給予an

24、ticonvulsant，diazepam 或 lorazepam，若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital。 w 插管之情形: nGCS 8n重積癲癇n顱內壓升高需控制PaC02者2022/2/25第二期之治療w 懷疑顱內壓升高者給予mannitol/glycerol（1）頭保持於中線位置，並抬高15-30。（2）積極退燒。（3）使用mannitol（）或glycerol（3秒。w 高血糖(200mg/dl) 。w 肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。w 神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力。2022/2/25第三A期之治療w 繼續限水與利|尿劑治療。w 繼

25、續頻繁監測神經系統變化 w 若病人躁動可給鎮靜劑如 midazolam 2- 14mcg/kg/min 或 morphine 0.lmg/kg q2h,prn，但若影響血壓應取消。w 立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管arterial line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。 2022/2/25第三A期之治療w 如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制於嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside 0.5-3 g /kg/minw 如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長3秒，

26、則可給予dobutamine 2-20 g /kg/min或milrinone 0.25-0.75 g /kg/min。 2022/2/25第三A期之治療w 呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療 （1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識障礙（昏迷指數9分以下）。（2）提高吐氣末陽壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。2022/2/25（3）如果平均氣道壓力（mean airway pressure，MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數大於13，病人仍

27、然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動呼吸器（high frequency oscillator mechanical ventilation）。noxygen index = (MAP X FiO2 X 100) PaO2（4）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應將血紅素維持在10-12 mg/dl以上。2022/2/25第三B期:休克-心臟衰竭?w 持續約二至七天。w 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同年齡正常下限時，可認為進入本期。 w 肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器，

28、自呼能力差。w 血糖正常化。w 神經症狀之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋等。2022/2/25第三B期之治療(1)w 應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓收縮壓於n新生兒：60mmHg、n嬰兒：70mmHg、n兒童：（70歲數 2）mmHgw 可給予藥物為ndopamine 5-15 g /kg/minndobutamine 2-20 g /kg/minnepinephrine 0.05-0.4 g /kg/min2022/2/25第三B期之治療(2)w 應持續監測心臟功能，小心地提供適當的前負荷（preload），因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少

29、靜脈回流。w 如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8 cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。w 血壓不穩時，考慮暫停利尿劑。 2022/2/25w 可給予適度糖分含量的輸液以供給營養，儘量維持血糖於100-200 mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine 10 g /kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。 w 呼吸系統穩定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定。 w 維持適當的血色素與血比容。 w 本期有腦血流量減少的

30、可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波（transcranial Dppler ultrasonography）與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。 2022/2/25第四期:逐漸恢復-神經後遺症w 持續?月?年。w 心臟功能幾乎完全恢復。w 肺功能可能不好但足堪負擔換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響。w 神經可能有嚴重後遺症。2022/2/25第四期之治療w 支持性療法不需嚴格限水，儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。 w 復建治療w 逐步撤除呼吸器輔助呼吸，但仍需提供足夠的通氣量。若無法自力呼吸，應考慮氣管切開。w 轉介至呼吸照護中心長期的呼吸照

31、護，拍痰與姿位引流異常重要，避免反覆性肺炎發生。2022/2/25靜脈注射免疫球蛋白適應症w 對於腸病毒感染併發重症病人的治療效果，目前仍有待確認。w 不鼓勵使用於5歲以上患者。 w 建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注12小時，共一次。2022/2/25靜脈注射免疫球蛋白適應症w出現手足口病或疱疹性咽峽炎臨床症狀，或雖無以上症狀，但與其他確定病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案，並且符合下列條件之一： n肌抽躍合併無明顯誘發因素之心過速（心跳每分鐘超過 150次）。1.急性肢體麻痺。2022/2/25靜脈注射免疫球蛋白適應症w急性腦炎，尤其是供伴隨局部特性腦幹經症：失調（ataxia）、對側偏癱（cross hemiplegia）、特定腦經損害（ specific cranial Ns lesion ） 或腦幹自主經機能障礙（brainstem dysautonomia）。w肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫症。w心臟功能衰竭。w敗血症候群（Sepsis syndrome）。2022/2