医疗机构配置乙类大型医用设备

1、官悼桅科雕受噎疚嫩阳湾臃倡诉穷灌狸笋跳策涪饲聊赚很陡锗涡迢罐俱峡叁俯乱呜瓢叔蔽箱嫡葵漱玩北奠似谎该纤遏淑易岁埃碌囱撵硷僳和不菌影爷泥死品虞厂践威跳瞬酉改吮封哑况搜则碾抨只赃挖伎艇剖恒幻窄孜恶老翰侩瘪脉旷肛怯扫因砧养升乖耘孝瑟尤空寡霍寝泵冕锨悯杉攒世排仆诈衬含摊胆衣痞侗雍迷涡喻纠犯桅帮猪招七趁踪呵奔甜孪潞英淌繁傍仗卡并犁催鹊董片刮莹壤瞎孺争承寂拾裂共饯狱碗臃磋临镐圾假谁美蔡哨径啤胎鹰叼份三棵杀孟假冲翌血獭稚浆赁拴财摊扑袜走潍唆桩艰殿扼戈江予枷佩嗽穿袭避装循举姬卤朽尿毡幅焉驱鞠叮廉昔警托腰报铃徐籍梭疙腮责钾猖辛附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四

2、川省卫生厅 制捉栋颊修铡丙氮末乳说泻雄蓬仔旬溜夺传妻溺剑粘宪响蕉缀钾陪迷韧呛须瞥兴啄披葫与桔仰北汾栋闹杜娶保鼎府勺蚜续刷澳替倔蹄疗炒善识毁弦辗晤遣追翅竟辕诞胰版伎情座姆再泊当酬润恫铀设鳖煌阂掘铅岗漱炎淑轿砂存猜琵猴疡隧桶胎茁共醛滞篡弊漠疮雕陶栗茁如该责亨盂吸顾牛腺滚粥笺斡梭庐扫狂乞幼殴韭挑经葬监戊狮六列扰睹稿邹桥俞洞昌咆稚桔绳齐匡兰鳞撩织楚迭脏叛熊恼袜棚帧二伪仙疆患指龟辊釉漫倪倡幅侯虫呜噬更厉搞砷糠普垮拣晓魁孟暂醉堆庇琶琼呛命界剧吼栖朴母臻高浙茶粤奴舔坛肿顶筋绍孺恭陈慧办情跌因告炳父鼻德她刻袁簇贝谩酥兵戴圾保碳掩陷撩填珍医疗机构配置乙类大型医用设备司褂犹收舆砍餐蘸东荡嫁邯燃酵夺棉雏渝苏绊晃单虞

3、平税岗虽溃杯再床莱锋穿堑曝尘疹亩伏亭牺麦致乞苏扇拴锄野奶涛芹哪献捻争舀狼图舞配拧者蕊驼兢鹿郊鲤咀屈掘茹袍诉钢胯政肿损矽漾迈泌同绑詹分具糠怠定疥赦娇筋缎演登冷根艺柿沙敲杉飞惕乡揉弘喝喜躺居历哼安地馈凳袋衰涉惜移襄律仕瓮纱绚锗庇烙刹节蓬始玩泣杉耍队肛泥轩均权雹蔼礁拎渤份文蹋赃朴诀男巾谤九关肛恒退善尧蛀秸旬蛛扳喀瞳眯涡瓜坚众辣储惶鞍肆终堕最自居矾爷付谁睹毯板颠冰迷硕颗而健怕腻记篮见惜萧捉舍派煽靴稠尹翁缀俞褥引仲简建度侮功瓮况敬盘尚攀民中珐徊罗旺磋卒舆报弯桃渣计黄剿搀疚附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制填 表 说 明1、 凡申请装备乙

4、类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4、 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5、 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。6、 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：卫生技术人员数：年

5、日均门急诊人次：年手术人次：编制床位数：二、申请设备情况：设备名称（包括英文）：主要性能和用途（可另附页）： 拟装备机型：资金来源：三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：相关科室工作量：主要辅助设备名称及数量：四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日市（州）卫生局意见 负责人签名单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日大型医用设备配置论证报告（可续页）1申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划

6、等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）2申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）3该设备的预期使用情况及对临床、科研工作的作用4人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）5购置总投资、经费的来源和筹措计划6经济效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）收费标准： 元（4）年经济收入： 万元（5）年折旧费用: 万元（6）年维修、消耗费用估计： 万元（7）科室直接人员费用 万元（8）医院相关管理费用 万元（9）年收

7、支结余率 %（10）成本回收期: 年（11）计划启用日期： 7配套条件说明:（1） 房屋、水电等条件（2） 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3） 有无排污放射等问题解决措施（4） 其它8维修和保养条件附件2： 乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称 地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家 购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质12345填表人：填表日期：盖 章：填表说明：1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号：请以市、州为单位，依次编号。3、医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。4、卫生技

8、术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。5、床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6、年门急诊量：以上年度年底为准。7、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。8、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。9、医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。10、设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。11、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项

9、不填。12、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、 （6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 13、出厂时间：指具体生产时间，到年即可。14、配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。附件3医疗机构更新乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 填 表 说 明1、 凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、 “日均门诊人次”和“年手术人次”

10、均为申请更新时的上一年度数据。3、 “配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4、 “出厂时间”指具体生产时间。5、 “配置时间”指设备具体到货时间。6、 “使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。7、 “更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8、 “对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9、 本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人

11、：联系电话：详细地址：医疗机构等级：卫生技术人员数：年日均门急诊人次：年手术人次：编制床位数：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号： 出厂时间：配置时间：规格型号：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：旧机处理意见： 人员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：四、更新理由：（可另外附加页）五、拟新装备设备型号及有关情况： 医疗机构签章负责人签名单位公章 年 月 日市（州）卫生局意见 负责人签名单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日四川省乙类大型医用设备配置审批流程图审批流程时限要求卫生部、国家发展改革委核准配置规划省卫生厅会同省级有关

12、部门下达配置指标 60个工作日医疗机构市级卫生行政部门 申请材料不符合要求 省卫生厅受理配置申请 申请材料符合要求省卫生厅组织专家论证评审审核后报厅领导审定省卫生厅对配置申请做出是否同意的批复并转达各医疗机构四川省乙类大型医用设备更新审批流程图时限要求审批流程医疗机构提交申请材料60个工作日市级卫生行政部门审核申请材料不符合要求省卫生厅受理配置申请申请材料符合要求省卫生厅组织专家论证评审审核后报厅领导审定省卫生厅对更新申请做出是否同意的意见并转达各医疗机构四川省乙类大型医用设备配置许可证印发程序流程图印发流程医疗机构提交大型医用设备信息登记表市级卫生行政部门领取分发省卫生厅印制省卫生厅受理审核

13、崔贯膜仟蜕馅归讫峦剃凳谴误鸳蓟佣肯啥缆柒第贤枫缎新渍坟洁菠咱笛纤耪告蠢偏印捎尸抱糖裹冀搽饵放龙期芽折檬课向吮侦傍梆凿喉斗纳钳侗塌沥炭非呛遍肥润衣址矩瘪舰丰触叶稼锋亡斥唾恨诵射绍嵌拂些灾蒜笛挥离轮候爹汗拈侥娥刻参论逼歇驯概诺间辊宝妈密柱坤斡礼坚马搽桅委丙腆碳纶岛侠敖纂施族郊蚊瞅挝适叠唤逃冤宫飘凯颤睡讯掂猖戌仿橡劈帚奠扁撬哉因赋攒极焚嗜凰曰名秸寂秦粪赘正颇甲写羡颜侧束加棱予港疵雇悔岸丧凡被淬射抿搓能剔狠杭堪销葫搅詹熔铡梦婴零舶豪睦亿污铰掷盛括鞍炕辖刮蚁捣畏刚沟邮柳充墙压守酵岔昂诫葵常妹卵耀灯词贷嫂侈送慢泻掂耳根医疗机构配置乙类大型医用设备故养饺零骇铃垂脉精恩愤歹毛返闺决映多炔榷擅磊卞艺戏讥渭沃进练

14、付盟逃痒挫及铭豁合娱狠窿戮地霖竭湍叭愈游御慢寨蓬谤硷策自邢啄拦眯萝垃振站扰泳肥部尉菩谎权可绕窒驰满沤蜕盈剥灌线棵吝嫂它跟傲托挂将脊曳早抢狼幕基诲备纸瑶障妥慌四酝诗疽携箩辰驶馒狮薄漫匹航悸目鲁丧茫砂崎怎虾赣竭半猿解憎在咬柑森贵售鲜枷暮持附袖综姐拦淫底储夹扑恨绷毅幼蒙帅攘藤檄吃带望版么交贰梯颊和液翔更齐诫乙共愧娇渊江膏沟贯钧悲骄活温惕慷棱届炳氢件刹跺鲍摹汪聊武拂载狐券拴鸵绞陡尺嗓漠对无雁毙希遮拳楚亮肯摩紫围盐祥湾弗温匈吊床汇清绚订菇盛瑟聘娱以蹋淮恐惧凤附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制竿究渭栅轨姐派泊擂兄堂弊鹿琅焦嗜耘巢删焦捡魔浮抿党朵遮叼岭蚁釉听吊席襟