甲基强的松龙合中药益肾通痹汤对腰椎术后神经根损伤保护的临床

1、甲基强的松龙合中药益肾通痹汤对腰椎术后神经根损伤保护的甲基强的松龙合中药益肾通痹汤对腰椎术后神经根损伤保护的临床研究临床研究戴 斌1 沈海滨1 许建安2 陈 刚2 李志伟21江苏省滨海县人民医院骨科 江苏 滨海224500 2江苏省中医院骨伤科 江苏 南京 210029摘要：摘要：目的：目的：探讨甲基强的松龙（MP）联合中药益肾通痹汤在腰椎术后脊神经根损伤中的保护作用。方法：方法：2005 年 10 月至 2007 年 8 月，所选病例共 44 例，其中男性 27 例，女性 17 例；年龄在 28 岁-72 岁，平均为 47.7711.25 岁；其中腰椎间盘突出症 33 例，腰椎管狭窄症 7

2、例，腰椎滑脱 4 例。根据术后具体用药的不同，随机分为 MP 组（A 组） ，MP 加中药益肾通痹汤组（B 组） 。其中A 组 23 例，B 组 21 例。术后常规采用抗感染、脱水等方法治疗。A 组：手术后立即给予 MP 80mg 静滴，每日两次；共用两天；术后第 3、4 天改为 MP 40mg 静滴，每日两次；术后第 5 天改为 40mg,每日一次;共使用 5 天后停药。B组：MP 用法同 A 组，并在此基础上，术后解除禁食后即给予中药益肾通痹汤口服，每日一剂，日服两次，连服 7 日为一个疗程，共用两个疗程后停药。在术后第 1、7、15 天及术后第 1、3 月分别用 VAS 和 JOA 评分

3、进行疗效评估。结果：结果：在临床研究中，所有患者在术后 2 周内的 VAS 及 JOA 分值均明显优于术前；但 A、B 两组间无明显差异 (P0.05)。所有病例的术后 VAS 及 JOA 分值均持续改善，停药后症状没有出现反跳。术后 3 个月 B 组 VAS 分值和术后1 月，3 月的 JOA 评分均明显优于 A 组, 且差异具有显著性( P0.05)。结论：结论：MP 对于腰椎术后脊神经根损伤，在短期内能改善神经根水肿症状，减少术后根性疼痛，提高神经根对牵拉碰擦等医源性接触的耐受性；且停药后症状无反复。与中药益肾通痹汤联合应用可显著提高腰椎手术后的长期疗效，有助于患者神经功能的恢复。关键词

4、：腰椎手术；神经根损伤；甲基强的松龙；中药；益肾通痹汤AbstractObjective:To explore the protective effection of Methylprednisolone(MP) combined with Chinese medicine Yishentongbi decoction on the lumbar nerve root injury after operation and to observe the influence of nerve root function and histomorphology and hemorheology to

5、 compressive injury of lumbar nerve root in rat .Methods: From October 2005 to August 2007, a total of 44 cases were selected, including 27 cases of males and 17 females, with an age from 28-72 old years, with an average of 47.77 11.25 years. Including 33 cases of lumbar intervertebral disc protrusi

6、on, degenerative lumbar spinal stenosis 7 cases, 7 cases of degenerative spondylolisthesis. According to the different postoperative specific medication, were randomly divided into MP group (group A), MP combined with traditional Chinese medicine Yishen Tongbi Tang Group (group B). A group is 23 cas

7、es, group B is 21 cases. All cases use conventional treatment of anti-infection and dehydration . Group A: immediately after the surgery to methylprednisolone 80 mg intravenous, twice each day; shared two days; 3,4 days to methylprednisolone 40mg intravenous, twice each day; after 5 days to 40 mg a

8、each day. Group B: On the basis, MP use the same Group A, after fasting were stopped, Chinese medicine Yishentongbi decoction were treated through oral, twice each one day, each day use dosis, 7 days were a course, the treatment were stopped after two course. 1,7,15 days and 1,3 month after the oper

9、ation, , respectively, evaluation use JOA and VAS score for each case. Experimental through 40 health SD rats were randomly divided into control group (), the model group (), MP(), MP combined with traditional Chinese medicine Yishen Tongbi Tang Group (). each group is 10 rats. The (30 1.5) mg silic

10、a gel tablets were placed at the junction of the axilla between the L5 nerve root and dural sac, produced L5 nerve root compression rat model of nerve function. and group were treated by MP and MP combined with traditional Chinese medicine Yishen Tongbi Tang which is same clinical reseach. Nerve fun

11、cture, blood rheology and nerve roots organizations morphological changes were observed in two weeks.Results: In the clinical study, all of the cases the nerve root pain and JOA scores after operation were significantly better than before the operation after two weeks, but there was no significant d

12、ifference between A and B (P0.05). VAS and JOA score after operation were improved gradually. VAS scores after operation 1, 3 month and JOA score in 3 month in group B were significantly better than in group A, and the difference was significant (P 0.05） ，差异无统计学意义，两组具有可比性。2 2、治疗方法、治疗方法2.1 手术方法采用全麻或连

13、硬麻，俯卧位，根据患者的症状、体征、影像学检查、诊断等采用不同的手术方案，所有病例均在切除或部分切除椎板、髓核摘除、椎管减压，松解脊神经根，在此基础上或加经椎弓根螺钉内固定、后外侧融合术等术式。如为腰椎管狭窄症的病例，需作半椎板或全椎板切除，彻底减压狭窄区的椎管。按三步减压法行狭窄区腰椎管减压1。如考虑到彻底减压可能致节段性不稳，则需作内固定融合病变节段。如腰椎滑脱则复位滑脱的节段。2.2 术后处理常规给予输液抗生素治疗 5-7 天以防感染，20%甘露醇每日两次，使用 5-7天，以及补液止血等对症支持处理，手术切口 10-14 天拆线。术后当天可于床上翻身和侧卧，术后 3 天床上直腿抬高锻练，

14、术后卧床时间根据手术方式的不同以决定具体的日期，在不同时期指导患者进行相应的功能锻炼。2.3 试验分组A 组：甲基强的松龙组：手术后立即给予 MP 80mg 静滴，每日两次；共用两天；术后第 3、4 天改为 MP 40mg 静滴，每日两次；术后第 5 天改为 40mg每日一次，共使用 5 天后停药。B 组：甲基强的松龙加中药益肾通痹汤组：MP 用法同 B 组，并在此基础上，术后解除禁食后即给予中药益肾通痹汤口服，每日一剂，日服两次，连服7 日为一个疗程，共用两个疗程后停药。益肾通痹汤组成：川断 10g，狗脊10g，桑枝 12g，鸡血藤 12g，土鳖虫 10g，地龙 10g，蜈蚣 2 条，制川草

15、乌各6g，白芥子 6g，仙灵脾 10g，鹿衔草 15g，生甘草 10g。3 观察指标及方法观察指标及方法3.1 疗效评定标准采用 Visual Analogue Score（VAS）评分2和进行 JOA 下腰痛评分系统3评估治疗效果及各组间差异。3.2 疗效指标的观察时点与记录近期疗效评定于两周完成：在术后第 1 天、1 周、两周分别用 VAS 评分和JOA 评分评估；远期疗效评定在术后 3 个月内完成：于术后第 1、3 月用 VAS评分和 JOA 评分进行评估其远期疗效。4 4 统计分折统计分折所有数据均经 SPSS10.0 软件处理。定性指标以频数表、百分率或构成比描述；定量指标以均数，标

16、准差描述。 两组的对比统计分析：定性资料的率及构成比采用卡方检验，定量资料符合正态分布用 t 检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的 P 值，以 P0.05 作为有统计学意义。表1： 两组手术前后各时点VAS评分比较：（S）X组别N术前1天1周2周1月3月A组239.1520.3826.3700.4825.0000.5443.8040.6172.6960.8361.9130.733B组219.0950.4076.3610. 4534.8810.3843.5240.4872.3330.3981.3330.599P0.6350.9520.4100.1040.0780.007 表2

17、：两组手术前后各时点JOA评分比较：（S）X组别N术前1天 1周2周1月3月A组235.351.725.090.2913.611.1617.701.4620.782.3322.262.54B组215.331.715.000.0013.811.2518.191.6022.192.2325.812.11P0.9780.1740.5830.2920.0470.0005 结果结果根据统计分析可得出：（1） 、两组的均衡性比较在性别、年龄、疾病诊断、手术方式、术前的VAS评分与JOA评分方面无统计学差异，两组病例具有可比性。 （2） 、两组术后各时点的VAS评分与JOA评分与术前比较均有统计学差异，症状

18、及神经功能改善明显，且两组的分值均持续改善，未出现反跳。 （3） 、两组间比较：在近期疗效上，VAS分值与JOA分值无统计学差异；但在1月与3月的疗效上，VAS分值与JOA分值B组优于A组，特别是JOA分值在1月时即出现统计学差异。 （4）手术并发症：术中并发硬膜撕裂1例，经术中修补缝合；术后主要并发症有肺部感染3例、泌尿系感染2例，均经抗感染治疗痊愈；出现切口出现脂肪液化2例，经抗感染及局部换药治疗愈合；未出现深部感染、内固定松动、断钉断棒等并发症。未出现服药后胃肠不适、肝肾功能损害、股骨头坏死等并发症。6讨论讨论6.1 腰椎术后神经根损伤发生的原因腰椎手术中行椎板切除术、椎间盘摘除术、后路

19、腰椎融合固定等等术式，手术的目的是去除神经根或硬膜囊受压因素，同时稳定脊柱。手术治疗取得良好疗效的关键在于：严格地掌握手术适应症、制定最为个性化的手术策略、精巧熟练地手术操作、围手术期的处理等等。但由于手术均需打开椎管，牵拉或剥离硬膜囊和脊神经根，术中对神经根的侵袭会导致在原有的脊神经根慢性损伤的基础上，造成不可必免的、不同程度的医源性的急性损伤，可使神经根炎症和水肿有一定程度的加重。大多数病人术后表现不同程度的患肢酸痛、麻木和拇趾背伸或跖屈肌力减弱4。其发病机理可能与神经根压迫缺血性损伤修复缓慢，手术器械对神经根的牵拉性损伤及术后血肿疤痕形成压迫刺激神经根有关。6.2 甲基强的松龙在腰椎神经

20、根损伤中的作用机理MP是一种合成的糖皮质激素类免疫抑制剂，目前大剂量广泛应用于临床中枢神经损伤急性期，对脑和脊髓损伤起到保护作用5。它的药理作用主要是抑制脂类的过氧化及其相关过程6。虽然对MP在急性脊髓损伤治疗中的作用已有定论，但其对脊髓以下的马尾神经及其神经根损伤的疗效尚不明确。脊神经营养主要依靠神经内部的微血管及脑脊液渗透。MP能通过抑制脂质过氧化及氧自由基形成从而减轻脊髓及马尾神经脂质代谢，增加神经微血管的血液灌注7。Byrod等8报道早期静脉使用大剂量MP可以明显减少神经根病变时的血管渗透性，降低血脑屏障通透性，使增大的细胞外间隙缩小，从而减轻神经根水肿的病变程度。但各位学者在用法用量

21、上却有不同的见解。顾军等9认为在腰椎管狭窄症手术时预防性大剂量应用MP 能明显提高神经根对牵拉碰擦等医源性接触的耐受性，对预防术中马尾水肿及脊神经根可能损伤具有较好的治疗效果。俞雷钧10应用小剂量MP（术后前3d给予MP 500mg、160mg、80mg） ，认为MP 较常规应用地塞米松治疗能更好地预防神经根水肿反跳现象。在本研究中，我们也采用小剂量MP，术后5天内应用，但用法用量为160mg/d2、80mg/d2、40mg/d1，用量明显减少，取得较好的临床效果，两组手术病例术后各时点的VAS评分与JOA评分与术前比较均有显著性差异，且在MP停药后的与VSA评分与JOA评分仍然持续改善，与文

22、献资料中运用地塞米松相比，症状没有出现反跳910。6.3 中药益肾通痹汤的作用在腰椎术后，由于手术对人体的侵袭，机体在原有正气不足，肝肾亏虚的基础上，导致气血受损，经脉失和，同时寒湿内侵，经脉痹阻，如手术辅以内固定，则异物内存，气滞血瘀尤甚。益肾通痹汤功效为温经活血，益肾通络。方中川断、狗脊、补肾填精，鹿衔草、仙灵脾、制川草乌以温阳除痹，土鳖虫、鸡血藤以养血活血通络，蜈蚣、白芥子、桑枝以搜风除湿通络，甘草调和诸药。该方诸药协力，使肝肾补、气血通风邪祛，扶正祛邪，标本同治。许建安等11认为诸药相须为用，使肝肾得补，气血充足，且风寒湿邪得除，则痹痛自愈。同时现代药理研究也证实鸡血藤、地龙、地鳖虫等

23、药物都有对纤溶酶原的激活作用及抗血小板凝结作用；鹿衔草具有抗炎作用12。陈巨鹏等13在退行性腰椎管狭窄症行后路减压融合内固定术并结合中药益肾通痹汤口服，认为手术结合中药治疗退行性腰椎管狭窄症效果优良，症状改善明显。6.4 药物联合应用 类固醇激素特别是 MP 在脊神经根损伤中的应用具有广阔的前景，在脊神经根损伤的药物治疗中无论是在局部用药还是全身应用具有不可替代的作用，大多学者认为用药后短期内作用明显，但远期疗效则不尽人意14。马昕等15通过腰椎间盘切除手术时在神经根周围给予 MP 可明显减轻腰椎间盘突出症患者术后神经根性疼痛, 但对患者神经功能恢复的影响不显著。因此为了提高脊神经根损伤药物治

24、疗的长期效果，弥补类固醇药物远期疗效的不足，本研究将MP 联合中药益肾通痹汤运用于腰椎术后脊神经根损伤的治疗，我们根据临床研究的结果可以发现，临床两组病例在术后短期内的 VAS 与 JOA 评分虽然均比术前明显改善，但两组的分值比较并无统计学差异。而在远期疗效上的比较，特别是 JOA 评分两组相比有统计学差异，B 组明显优于 A 组。MP 联合中药组能够显著改善腰椎手术后神经根损伤的恢复，也提示中药在神经根损伤的恢复中可能起到一定的作用。联合应用特别是在对脊神经根损伤的远期疗效上作用明显。参考文献参考文献1、姜保国，蒋化龙. 三步减压法治疗腰椎管狭窄症J.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(2)

25、：95-96.2、金大地.下腰痛临床疗效评分应用现状J.骨科学新进展（中华医学会继续教育教材）2004,55.3、井上駿一,他. 腰痛治療成績判定基準J. 日整會志,1986,60:391-394.4、张晓,黄桂成 腰椎间盘突出症的中药治疗及实验研究现状J.湖南中医药导报2003；9（12）：47-495、Moll R ,Lowe A ,Laufer J , et al . Cytokeratine 20 in human carcinomas :a new histodiagnostic marker detected by monoclonal antibodies.Amer J Pathol ,1992 ,140 :427-431.6、Cemdt SJ, Rodriguez JL, Pawli JW, et al.Consequences of highdose steroid therapy for acute spinal cord injuryJ. Trauma,1997, 42( 5) : 2279- 2283.7、Gerndt SJ,Rodrigues JL,Pawli JW,et al.Consequences of highdose steroed th