公路工程质量监督申请书荆州交通质监网

1、公路工程质量监督申请书申请单位：松滋市王家桥镇人民政府（盖章）申请时间：2008年8月8日荆州市交通基本建设工程质量监督站制填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位填写，一式两份送荆州市交通基本建设工程质量监督站办理工程质量监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量监督申请书荆州市交通基本建设工程质量监督站： 松滋王家桥镇王砖线路面改建 工程项目业已申请开工报告。按照交通部公路工程质量监督规定的相关要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量

2、进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，项目法人概况，工程概况，主要结构及构造物情况、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量，主要施工人员到位情况附件二：其它资料 申请单位： 松滋市王家桥镇政府 2008年8 月8 日注：附件二的其它资料为：初步设计批复文件、施工图设计批复文件；设计文件（阅后退还）、设计批复、施工及监理合同副本；设计、施工、监理单位资质材料；建设、设计、施工、监理单位质量保证体系组织机构框架及工作流程图。附件一：表1附件一：表2建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准文号批准时间备注1项目建议书松滋市交通局省交通厅鄂计

3、交200863号2008-22可行性研究报告3初步设计松滋市交通规划勘察设计院荆州市交通局4施工图设计松滋市交通规划勘察设计院荆州市交通局附件一：表2项目法人概况单位名称松滋王家桥镇人民政府法人代表毛华庆成立时间2005330主管部门松滋市人民政府营业执照注册号经济性质联系电话6692100传 真通讯地址王家桥镇王家桥社区民泰路1号邮政编码434210主 要 负 责 人类 别姓 名职务联 系 电 话董事长毛华庆办公电话：6692101手机：行政易继成副书记办公电话：6694404手机：技术张一工程师办公电话：6692120手机：质量伍学良组长办公电话：6692371手机：相 关 部 门 负 责

4、 人部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室张良军主任办公电话：6692100手机：合同管理张中华副组长办公电话：6691105手机：工程管理易继成副组长办公电话：6694404手机：监理管理伍学良组长办公电话：6692371手机：附件一：表3工 程 概 况工程名称王砖线路面改建工程建设单位松滋市王家桥镇政府工程地点太阳红-砖桥工程性质计划开工日期2008.5.1计划竣工日期2008.9.30建设规模三级批准概算390万元工程技术标准公路等级：三级公路路面结构：20cm厚8%石灰砂砾土基层+20cm厚C30水泥混凝土面层、抗折强度4.5MPa路线走向及主要控制点沙刘公路K66公里起点至砖桥集

5、镇主 要 工 程 数 量1、20cm厚8%石灰砂砾土基层，42250m²2、20cm厚C30水泥混凝土面层，39000m²3、路肩土9750 m²附件一：表4主要结构及构造物情况一、隧道工程名 称合同段中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备 注二、桥梁工程类型合同段河名及桥名中心桩号孔数孔径（m）组合全长（m）净宽（m）结构类型上部下 部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式被交道名称及等级（匝道除外）备 注四、路面工程起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注K0+000

6、K6+500三级20cm厚C30水泥混凝土面层20cm厚8%石灰砂砾土基层附件一：表5设计单位概况单位名称松滋市交通规划勘察设计院法人代表苟中华成立时间1988年主管部门松滋市交通局营业执照注册号F8767122-7经济性质全民资质等级及证书编号交通工程丙级证书编号：1744193颁证单位荆州市建委颁证时间2001年联系电 讯地址松滋市镜松大道南侧邮政编码434200单位技术负责人肖品华职 称工程师设计代表李新职 称助理工程师附件一：表6-1监理单位和施工单位一览表类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位工 程 监 理合同号监理单位路基工程K

7、0+000K6+500湖北高成公路工程有限公司王家桥镇公路监理小组路面工程K0+000K6+500湖北高成公路工程有限公司王家桥镇公路监理小组交通工程机电工程房建工程附件一：表6-2监理单位情况工程类别及监理合同号路面工程监理单位王家桥镇公路监理小组监理资质监理段落K0+000K6+500法人代表毛华庆监理服务费月工资1000元监理合同期200855-2008930监理人员总数2总监姓名韩永炎姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话监理部主任姓名周家梅姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话试验室主任姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话附件一：表6-3施工合同段划分及主要工程数量合 同 号合同价款258万元施工单位湖北高成公路工程有限公司监理单位王家桥镇监理组起讫桩号K0+000K6+500主 要 工 程 量1、20cm厚8%石灰砂砾土基层，42250m²2、20cm厚C30水泥混凝土面层，39000m²3、路肩土9750 m²附件一：表6-4主要施工人员到位情况施工合同段序号姓 名性别年龄学历职称身份证号在