SPEGT及PET在分化型甲状腺癌中的临床应用进展

1、.1 收稿日期:2009-08-11作者简介:高再荣,教授,主任医师,博士生导师基金项目:卫生部部属(管医院临床学科重点课题(卫规财函2007353号甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤,其主要组织学类型有:乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌,其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ,DTC,占甲状腺癌的90%以上。近年来分化型甲状腺癌发病率逐年上升,尤以3545岁女性多见。目前影像学检查是甲状腺癌的主要诊断及预后评价方法,包括核医学影像、超声、CT 和MRI 等。核医学影像在甲状腺癌的诊断与预后评价中具有重要作用,常用的检查

2、设备有单光子发射计算机断层仪(single photon emission computed tomography , SPECT和正电子发射断层仪(positron emission tomography , PET。近年来分子核医学的发展,使我们可以在分子水平上对甲状腺癌的发生、发展、转归及预后评价等方面的研究,开辟了一条新的途径。本文就近年来核医学这方面的应用进展进行综述如下。1 SPECT 与分化型甲状腺癌1.1 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断甲状腺结节是一种临床常见疾病。流行病学调查研究显示,生活在非缺碘地区的人群中,有5%的女性和1%的男性患有可触及的甲状腺结节。甲状腺癌在甲状腺结节中

3、的发现率是5%10%,根据年龄、性别、射线接触史、家族史等多种因素有所差异。诊断甲状腺内有无结节可进行甲状腺静态显像(99m TcO4-或131I/123I,根据结节的摄取功能不同将甲状腺结节分为热结节、温结节和冷结节。甲状腺癌主要表现为冷结节,少数表现为温结节,极少数可呈热结节改变。对甲状腺静态显像为冷结节的患者可进一步采用甲状腺血流显像和甲状腺肿瘤阳性显像(201T1或99m Tc-MIBI对结节性质进行鉴别。如甲状腺血流显像显示结节处血流灌注增加,则甲状腺癌的可能性大,但有时局限性炎性病灶也可出现血流增加,需注意鉴别。在. 2专题(核医学Thematic Forum(Nuclear Me

4、dicine的早期显像和晚期显像均出现明显的异常显像剂浓聚,则提示恶性肿瘤的可能性较大;通常在晚期显像时,因周围正常的甲状腺影逐渐消退,病灶的浓聚影将更加清楚。而甲状腺良性肿块多表现为早期显像和晚期显像中均无异常的显像剂浓聚,有时在早期显像时会出现显像剂填充,通常不会超过周围正常甲状腺组织,晚期显像时会逐渐减淡或消退。见明显阳性显影。99m Tc-Galectin-3-McAb 放射免疫显像不仅能显示甲状腺癌原发灶还可探测转移灶,因此为甲状腺癌术前甲状腺结节性质鉴别以及探测有无颈部淋巴转移提供了一种新的方法。尽管RII 目前尚存在假阴性、图像对比度差以及抗体的鼠源性等问题,但人们正在试图通过使

5、用组合抗体、抗体片段、生物素-亲合素预定位技术、基因工程技术等加以克服。1.2 碘-131全身显像目前国际上推荐的分化型甲状腺癌综合治疗方案为甲状腺全切或近全切+术后放射性核素碘-131内照射靶向治疗+甲状腺激素抑制治疗2。甲状腺癌患者在手术时大部分均有颈部淋巴结转移或甲状腺癌呈多灶性,我们的研究表明76%甲状腺乳头状癌患者经术后病理学结果证实有颈部淋巴结转移3,这部分患者术后需要进行碘-131内照射治疗。评价碘-131内照射治疗疗效的指标主要有2个:即放射性核素碘-131全身显像(iodine-131 whole body scan , 131I-WBS和血清甲状腺球蛋白(thyroglob

6、ulin , Tg测定。因为正常的甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌细胞膜表面有钠-碘共转运子(sodium-iodine symporter , NIS,细胞通过NIS 受体可以从血液中主动摄取131I ,所以在131I 内照射治疗后,如果体内没有正常甲状腺组织和DTC 原发灶及转移灶残留时,此时131I-WBS 即为阴性,且血清Tg 为不可测近年来随着分子生物学技术的发展,针对特异性肿瘤分子标记物的放射免疫显像(radioimmunoimaging , RII已被用于鉴别良恶性甲状腺结节及估计预后。如半乳糖凝集素3(Galectin-3是一种抗凋亡分子,在高分化的甲状腺癌中过度表达,并与肿瘤的

7、进展有关,而在良性结节中仅2%的呈阳性(多为甲状腺腺瘤。Bartolazzi A 等1利用99m Tc 标记抗Galectin-3单克隆抗体(99m Tc-Galectin-3-McAb,对实验组(人甲状腺癌细胞系Galectin-3表达阳性组与对照组(甲状腺癌细胞系Galectin-3 mRNA 沉默组共38只荷瘤裸鼠进行了肿瘤放射免疫显像研究。结果显示实验组在注射后6-9h 靶/非靶比值达到高峰,肿瘤显影最清晰,而对照组未图2 患者女,45岁,甲状腺乳头状癌术后1月,胸片结果正常。. 3专题(核医学Thematic Forum(Nuclear Medicine量水平(<2ng/L,即

8、可诊断为临床治愈。由于DTC 细胞是通过NIS 受体特异性摄取131I ,因此131I-WBS 在评价DTC 的病情及预后时具有灵敏度高和特异性强的优点,是最常用的检查方法之一。甲状腺癌患者是否伴有颈部淋巴结转移在治疗方案的确定中起着重要作用,有淋巴结转移的患者都属于高危患者。在首次131I 清甲治疗时,由于颈部残留的甲状腺组织有较高放射性摄取,常不同程度地影响了常规131I-WBS SPECT 对颈部淋巴结的探测。随着SPECT/CT 的应用,可有效克服上述不足。Schmidt D 报道4应用SPECT/CT 改变了131I 平面显像中28/143处颈部摄碘病灶的最初诊断,尤其是SPECT/

9、CT 将原诊断为淋巴结转移的11个病灶中的6个、性质待定的15个病灶中的11个诊断为良性结节,将原诊断为淋巴结转移的11个病灶更正为甲状腺残留组织。因此在清甲治疗中SPECT/CT 对颈部淋巴结的诊断更加准确,与常规的131I-WBS 相比可改变1/4的DTC 患者的临床分期、治疗及随访方案。131I-WBS 还可用于DTC 131I 治疗前的诊断性显像,判断甲状腺组织残留情况、有无局部淋巴结转移和远处转移,以便制定合适的治疗方案以及避免不必要的照射。但考虑到小剂量131I 显像存在顿抑效应,目前国际上一般不主张在131I 治疗前行小剂量131I 诊断显像。1.3 生长抑素受体显像(Somat

10、ostatin Receptor Scintigraphy ,SRS约有20%30%的DTC 患者的复发灶或转移灶发生失分化,失去摄取碘的能力,导致131I 显像常为假阴性。近年来研究发现在甲状腺癌细胞中生长抑素受体(SSTR各亚型存在过度表达的情况。DTC 细胞表面高表达SSTR ,对于那些血清Tg 升高、而131I-WBS 阴性的DTC 患者,SRS 在探测肿瘤的复发灶或转移灶方面更显优势5。Giammarile 等6用111In-octreotide 检查不摄取131I 的DTC 患者43例,其灵敏度为51%;在血清Tg>50µg/L 时灵敏度可达76%,纵隔病灶灵敏度达

11、93%。目前SRS 显像剂研究较多的有111In-DTPA-octreotide 、111In-DOTATOC 、99m Tc-EDDA /HYNIC-TOC 、99m Tc-P829、68Ga-DOTATOC 等。尽管各类SRS模式的灵敏度不同, SSTR 剂摄取水平之间也有差别,但SRS 对DTC 转移或复发的诊断价值得到了充分地肯定,SSTR 有望成为DTC 患者进行生长抑素受体介导治疗的潜在靶点。放射性核素标记的生长抑素受体介导治疗也已有报道,一些研究者7利用90Y 、177Lu 等粒子核素标记SST 类似物(如90Y-DOTATOC 、177Lu-DOTATATE进行的临床或临床前研

12、究取得了较好的成果。2 PET 与分化型甲状腺癌2.1 18F-FDG PET目前在临床中18F-FDG PET(放射性核素氟-18标记脱氧葡萄糖主要用于甲状腺术后复发和转移灶的检查,尤其适用于术后血清Tg 水平升高而131I-WBS 阴性的患者。Helal BO 等8对已行甲状腺全切及术后131I 治疗而血清Tg 升高、131I-WBS 阴性的37例DTC 患者行18F-FDG PET 检查,结论表明常规影像检查方法仅发现10例阳性,而18F-FDG PET 有28例患者为阳性,阳性预测值为89%;在常规影像未检出病灶的27例患者中,18F-FDG PET 发现19例(约70%有转移灶存在;

13、根据18F-FDG PET 结果有23例患者采取了进一步手术治疗,4例患者接受了外放射治疗。由此可见,18F-FDG 检查可以发现DTC 失分化后131I 显像不能发现的转移灶;结合术后血清Tg 水平结果可进一步提高18F-FDG检查的准确性。同时重组人促甲状腺激素(recombinant human thyrotropin ,rhTSH可提高DTC 对18F-FDG 的摄取9,从而改善18F-FDG PET 的灵敏度和准确性。2.2 124I-PETPhan Ha T 等10对20例经手术确诊的DTC 患者行124I-PET(放射性核素碘-124和131I-WBS 检查,并与131I 治疗后

14、的显像结果相比较,结果显示:11例患者124I-PET 阳性,在这11例中仅3例患者131I-WBS 阳性;131I 治疗后显像,前述11例中有9例显像阳性,其余2例常规影像检查未检出病灶。该研究表明124I-PET 较131I-WBS 有着更好的空间分辨率和灵敏度,提高了DTC 定位诊断的准确性,更易于探测甲状腺癌复发灶和转移病灶,在DTC 131I 治疗方案的制定以及疗效评(下转第68页. 68临床工程Clinical Engineering(上接第3页素 J 护理学报; 2006年11期3 张霞,周雯,王有森; 环氧乙烷在灭菌物品中残留量测定及毒性研究进展J. ;中国消毒学杂志; 200

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16、-actiated kinase signals,Cansisaalbicans invasive growth ans biofilm developmentJ .Proc Natl Acad Sci USA,2005,102(15:5576-5581.9 书名:消毒供应中心(室建设管理规范 ,作者:张镇静,霍孝蓉10 书名:基础护理学11 过氧化氢等离子低温灭菌技术说明 价等方面有着重要的价值。2.3 11C-Met PET以11C-Met PET(放射性核素碳-11标记的蛋氨酸为代表的氨基酸代谢显像亦可用于DTC 诊断。尽管在部分文献报道11中11C-Met PET 的灵敏性和特异性高于

17、18F-FDG PET ,但目前尚无证据表明11C-Met PET 在诊断DTC 复发和转移病灶方面优于18F-FDG PET 。11C-Met PET 或其他氨基酸PET 显像在DTC 诊断方面的价值还需要进一步的临床观察。总之,核医学影像诊断方法在分化型甲状腺癌的诊断、疗效观察和预后评价方面有着重要作用,随着技术的进步和医疗环境的改变,有些方法的普及应用,如124I-PET ,将进一步推动分化型甲状腺癌临床诊疗水平的提升。参考文献1 Bartolazzi A, D Alessandria C, Parisella MG, et al.Thyroid cancer imaging in vi

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