优秀硕士研究生论文

1、佳 木 斯 大 学姓名；潘明阳学号；11853033专业；肾内科（五班）撷沙坦对早期糖尿病肾病患者血清转化生长因子一田水平的影响摘要目的:糖尿病肾病 (diabetienephropathy，DN)是糖尿病最常见的微血管并发症，也是糖尿病患者致残与死亡的重要因素之一。转化生长因子一 pl(transforminggrowth九ctor，ToF一pl)是有独特致纤维化作用的细胞因子，肾脏表达尤为丰富，其过度表达促进细胞增殖，促进肾脏组织肥大，刺激细胞外基质沉积。因此TGF一即在DN的发生发展过程中具有重要作用。撷沙坦作为血管紧张素11(Angll)受体l拮抗剂(ARB)的肾脏保护作用已被证实，但

2、对于早期DN，尤其是在微量白蛋白尿阶段，甚至在微量白蛋白尿出现之前，其血清TGF一阳的水平如何，撷沙坦对TGF一pl有何影响，目前研究尚不多。因此，本研究通过分析早期DN患者血清TGF一田的水平，进一步探讨血清TGF一即与早期DN的相关性，同时阐明撷沙坦能否通过降低TGF一邵的水平发挥肾脏保护作用。方法:根据WHO1999年TZDM诊断标准，选择69例TZDM患者，其中64例同时合并视网膜病变(DR)，无临床心、脑及其他慢性肾脏疾病史，年龄在32一80岁之间，相互之间无血缘关系，在治疗糖尿病的基础上，合并高血压者，加服撷沙坦SOmg/d，早晨一次服用，应用2周。69例患者分为正常白蛋白尿0组(

3、NAO组)(n二5例)，无DR，尿微量白蛋白/肌醉比值(UMA/Cre)10卜g/mg，均未用撷沙坦;正常白蛋白尿1组(NAI组) (n二12)，合并DR，UMA/Cre0.05)，TC、SBP、DBP、Cre、尿MA/Cre的差别有统计学意义(尸0.05，P0.01)。MA组与NAO组、NAI组、NAZ组相比，血压、BMI、FPG、 HbAle明显升高。2.NAO组、NAI组、NAZ组、MA组血清TGF一州水平分别为7.33士 1.16ng/L、7.41士2.68ng/L、8.52士4.10ng/L、43.74士22.98ng/L，MA组较NAO组、NAI组、NAZ组明显升高(P0.05);

4、NAZ组较NAI组高，且有统计学意义(P0.05);NAI组较NAO组略高，且有统计学意义(P 0.05)o3.NAI组中撷沙坦组血清TGF一邵水平(5.77士1.90ng/L)较未应用撷沙坦组(8，23土2.78ng/L)明显下降，有统计学意义(尸0.05);MA组撷沙坦组血清TGF一pl水平(54.48士29.o4ng/L)高于MA组未用撷沙坦组(12.73士6.87 ng/L)(P0.05)。结论:1.血清TGF一pl水平升高与糖尿病肾病尿微量白蛋白量呈正相关。2.血清TGF一pl可以作为早期糖尿病肾病的诊断指标之一。3.撷沙坦可能通过降低早期糖尿病肾病血清TGF一印的水平延缓DN的发生

5、发展。4.高血压、HbA一e、BMI、TGF一pl可能是DN的重要危险因素关键词:转化生长因子一pl糖尿病肾病撷沙坦 Effect of Valsartan on serum transforming growthfactor-p 1 levels in early diabetic nephropathy patients Master degree candidate:Feng RanSupervisor:Professor Bai RanVice一supervisor: Yao JunJieMaj or:internal medicine(endocrinology)AbstraCt O

6、bjective: Diabetic nephropathy is one common and specific diabetic microvascular complication, and also the major cause of disability and mortality for diabetics. Transforming growth factor一p1 (TGF一p1)is a unique cytokine which induced fibrosis. Renal expression of TGF一p 1 is especially abundance an

7、d its overexpression promotes cell proliferation and hypertr- ophy of renal tissue to stimulate extracellular matrix deposition.Therefore, TGF一p 1 plays an important role in pathogenesis of DN.The renal protection of Valsartan which is an angiotensin II (Ang II)receptor antagonist (ARB), has been co

8、nfirmed. At present, there is no enough research about therelationship between the level of serum TGF一p 1 and early DN, especially the period before microalbuminuria, as well as the effect of Valsartan on this phase of DN.Therefore, the study was to analyze the serum TGF一p1 levels of patients with e

9、arly DN, in order to find out the relationship between serum TGF一p 1 and early DN，and also to clarify whether Valsartan play a role in renal protection by reducing the level of serum TGF一p1.Methods:The present study included 69 patients who were suffering from type 2 diabetes and with no clinical ev

10、idence of vascular complication of the heart ,brain and other chronic renal disease. All patients with high blood pressure were, medicated oral Valsartan 80mg/d for 2 weeks. 69 patients were divided into normal albuminuria 0 group (NAO group) (n=5), without DR, urine (UMA/Cre)10g/mg, without valsart

11、an; normal albuminuria 1 group (NA1 group) (n=12)，with DR, UMA/Cre10g/mg, of which 4 cases with Valsartan, 8 cases without Valsartan;normal albuminuria 2 group (NA2 Group) (n一17), with DR,目录一 摘要.1（一）中文摘要.3.（二）英文摘要.5二 正文.5（一）前言.5（二）对象和方法.6（三）结果.8（四）讨论.9参考文献.18前言糖尿病肾病 (diabetienephropathy，DN)是糖尿病最常见的慢

12、性微血管并发症之一，其发生及发展是多因素综合作用的结果，高血糖为始动因素，主要与肾脏血流动力学的改变，多种细胞因子以及遗传背景等有关。据美国肾脏病资料系统(USRDS)的统计显示，超过30%的终末期肾功能衰竭 (endstagerenaldisease，EsRn)为oN所致川。且DN的早期症状不明显，一旦进入临床 DN，目前尚缺乏有效治疗手段阻止其进展，严重影响糖尿病患者的生活质量。 目前，一血管紧张素系统(RAS)在DN中的作用己经得到证实，但是机制尚未明确。DN早期常有继发于入球小动脉扩张的肾小球血流增加，肾脏局部RAS亢进，尽管DN患者的血清血管紧张素H(AngH)水平不高，但在肾脏局部

13、作用增强，它可诱导高血糖状态下TGF一困的表达增加。AngH与高糖通过共同的信号传导系统增加PKC和p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通道活性刺激TGF一田基因激活I6。血管紧张素H受体拮抗剂 (angiotensin11reeeptorbloekagent，ARB)可以抑制系膜细胞TGF一即表达，进而抑制系膜细胞增殖，预防和延的进展。 对于早期DN，尤其是在微量蛋白尿阶段，甚至在微量蛋白尿出现之前，其血清TGF一即的水平如何，撷沙坦对TGF一pl有何影响，目前研究尚不多，因此，本研究通过分析早期DN患者血清TGF一pl的水平，进一步探讨血清TGF一困与早期DN的相关性，同时阐明撷沙坦能否通

14、过降低TGF一州的水平发挥肾脏保护作用，为DN的早期诊断、预防和治疗提供新的思路。对象和方法一、研究对象一、研究对象选择2009年2月一 2010年1月在本院内分泌科住院的TZDM患者69例， (其中男30例，女39例，平均61.0士10.2岁，病程11.6士6.9年)在治疗糖尿病的基础上，合并高血压者，加服撷沙坦80mg/d，早晨一次服用，应用2周。根据尿微量白蛋白/肌醉比值 (UMA/Cre)将TZDM患者分为四组:正常尿白蛋白O组(NAO组)5例(男1例，女4例)，无DR，UMA/Cre10林g/mg，均未用撷沙坦;正常白蛋白尿组(NAI组)12例(男8例，女4例，年龄61.8士9.1岁

15、)，合并DR，UMA/Cre200林g/min或尿蛋白定量 0.59/24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退;V期:肾功能衰竭期，UAER降低，血肌配、尿素氮升高，血压升高;排除标准:1.有心、肺、肝脏疾病病史。2.近期有糖尿病酮症酸中毒及其他急性并发症。3.合并泌尿系感染和其他肾脏疾病患者。4.有肾损害药物用药史。5.怀孕和哺乳者。根据上述标准，本研究NAI组、NAZ组、MA组为Im期DN患者。二、研究方法1.体格检查测量体温、脉搏、收缩压(systolicbloodpressure，sBP)、舒张压 (diastolicbloodpressure，DBp)、身高以及体

16、重，计算体重指数(body massindex，BMI)2.标本采集所有研究对象晚餐后禁食12小时，次晨空腹静息抽取肘正中静脉血sml，其中取3ml，分离血清，置于一80冰箱保存，用于TGF一印的测定; sml用于血液生化和免疫指标的测定 ;50%GS150ml溶于 150ml温开水中， 5分钟内饮完，2小时后抽取肘正中静脉血用于餐后2小时C肤的测定。3.血清TGF一困的测定采用双抗夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中TGF一即浓度 (ev)，检测药盒购自 InvitrogenCorporation，测定步骤严格按照说明书操作，采用美国BIO一RAD伯乐680型全自动酶仪标，测定溶液在入

17、=450nm处吸光度值(OD值)，根据公式OD值二0.5224+0.0013*CV，计算血清TGF一田浓度。表2.1各组血清TGF一pl水平(百士s)组别例数TGF一pl(ng/L)NA0组 5 例 7.33士1.16NA1组12 例 7.41士2.68NA2组19 例 8.52士4.10NA3组35例 43.74士22.984.其他生化免疫指标的测定空腹血糖(fastingplasmaglueose，FpG)、血肌醉(ereatinine，Cre)、尿素氮 (ureanitrogen，Urea)、血尿酸 (urieaeid，UA)、总胆固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酷

18、(triglyeeride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high densityliPoproteineholesterol，HDL一C)、低密度脂蛋白胆固醇(low densitylipoproteineholesterol，LDL一C)、糖化血红蛋白(glyeosylated haemoglobinAle，HbAlc)均由我院生化检验科用日立7600一 110全自动生化仪测定。应用放射免疫法测定空腹C月太 (FastingCpeptipe，FCp)、餐后2小时C肤 (postprandial2hourCpeptide，ZhCp)以及尿微量白蛋白/肌配比值(mieroalbuminuria/

19、ereatinine，MA/Cre) 。三、数据资料的统计学处理所有数据经SPSS13.O统计软件处理。计量资料变量值用均数士标准差(于士S)表示，进行正态性和方差齐性检验;计量资料四组间差异用完全随机化设计多组独立样本的秩和检验，组间差异性比较用独立样本t检验 (IndependentSampletTest)，多组间差异性采用单因素方差分析 (one一 wayvarianee，ANoVA);ToF一p一与其他观察指标的关系采用Pearson和Spearman单因素相关分析;DN与各观察指标的关系采用Spearman相关分析。尸0.05)，TC、SBP、DBP、Cre、MA/Cre的差别有统计

20、学意义(P0.05，P0.01)。两组间BMI、FPG、SBP、DBP、Cre、UA的差别有统计学意义(P0.05)。从表1中还可以看出，MA组与NAO组、NAI组、NAZ组相比，血压、BMI、FPG、 HbAle明显升高。讨论DN的发生和发展是多因素共同作用的结果，其中细胞因子在DN发展过程中起重要作用，而TGF一田在DN发病过程复杂的细胞因子网络中居核心地位川。 DN早期病理改变主要为高滤过、高灌注所致肾脏肥大、肾小球系膜细胞增殖、基底膜增厚和以肾小球系膜区为主的细胞外基质(ECM)增多，导致肾小球硬化，肾小球系膜增殖和基质分泌增加是肾小球硬化的重要原因。正常情况下，ECM的合成和降解处于

21、动态平衡中，糖尿病状态下，这种平衡被打破，造成基质合成增多和(或)降解减少，TGF一困可通过多种途径引起ECM的重构:(1)通过上调蛋白 (plasminogenaetivatorinhibitor，pAI)和金属蛋白酶组织抑制因子(tissueinhibitorormetalloproteinase，TIMp)的合成，下调基质金属蛋白酶(mMPs)，阻止新合成的ECM降解。(2)经自分泌诱导其本身生成，并加强其生物活性8。 (3)TZDM患者尿中具有细胞乳附蛋白作用的TGF一印诱导的betaig一h3、gene一h3节基质细胞整合素受体表达，而促进细胞与基质豁附及基质沉积I9。TGF一田还可

22、以阻止肾小球系膜细胞、上皮细胞、内皮细胞及近曲小管细胞的增殖、分化。有研究提示I，TGF一困可诱导肾小球系膜细胞基质蛋白的合成。研究发现，在高糖浓度培养液中，肾小球系膜细胞TGF一甲表达明显增加，且系膜细胞DNA合成被阻，但胶原合成增加，最终系膜细胞平均直径明显增大，进而引起肾小球的肥大。上述研究表明TGF一即在DN的发生发展过程中具有重要作用。本研究显示MA组血清TGF一印水平明显高于NAO组、NAI组和NAZ组，NAZ组血清TGF一田水平高于NAI组，NAI组血清TGF一困水平较NAO组略高，均有统计学意义(p0.05)，表明血清TGF一印水平与DN密切相关，且血清TGF一困水平的高低与D

23、N的进展相平行DN的发病是非常隐匿的，临床蛋白尿的出现提示DN的发展已进入第IV期，微量白蛋白尿测定的应用使诊断提早到111期，但更早诊断或预测DN的发生和发展尚缺乏公认的敏感指标。DR和DN存在共同的病理生理学基础即微血管病变和微循环障碍，一些临床研究也证实DR和DN存在平行关系，DR的出现对DN诊断有帮助。本研究中NAI组和NAZ组均合并DR，NAI组和NAZ组有可能为DN的I期和11期。有研究发现，在尿蛋白定性阴性时，血TGF一即已明显升高，且随着尿蛋白程度的增加，TGF一pl含量逐渐升高2】，本文研究显示NAI组、NAZ组血清TGF一pl水平较NAO组升高，本结果与上述研究一致，说明T

24、GF一困在DN早期即出现变化，其敏感性优于微量白蛋白尿测定。因此血清TGF一困可能成为更早预测和断DN的临床指标，对DN进展的监测有重要意义。的滤过功能，促使肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和细胞外基质进行性积聚，以及引起肾小球内IV型胶原、纤维连接蛋白及层豁连蛋白的增加等。在DM状态下，Angll还能促进肾小管上皮细胞对糖的摄取，与高糖激活PKC具有协同。在高血糖状态下，Angn还可诱导多种生长因子和受体、内皮素的合成与释放，其中最重要的是TGF一印。wolf等【”】研究发现，在鼠近曲小管上皮细胞(McT)和系膜 综上所述，TGF一邵作为一种多功能、能多向调节的细胞因子，在DN的发生发展过

25、程中起到重要作用，且TGF一州在DN早期即出现变化， TGF一pl的水平高低与DN的严重程度平行，故TGF一困可能成为早期诊断DN的敏感指标。撷沙坦作为ARB类药物，对肾脏的保护作用已经得到证实，在DN早期应用撷沙坦可以通过降低TGF一困水平延缓DN的发生发展。在NAZ撷沙坦组和MA撷沙坦组中血清TGF一即水平仍然偏高，可能与本研究样本例数偏少，用药时间短以及TGF一即调节因素众多有关，尚需通过增加样本例数和延长用药时间等方法进一步证实。综述血清转化生长因子一pl与糖尿病 糖尿病肾病 (diabetienephroPathy，DN)是糖尿病主要的微血管并发症，也是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之

26、一l，大约有20%一40%的糖尿病病人最终会发展到糖尿病肾病阶段l2。DN的病理改变主要包括肾脏肥大、肾小球与肾小管基底膜增厚、肾小球系膜区细胞外基质(ECM)进行性积聚和肾小管间质硬化。但其发病机制尚未完全阐明，细胞因子在其中的作用是近年来研究的热点之一。与DN发病有关的细胞因子包括胰岛素样生长因子 (insulingrowthfaetor一l，IGF一l)、血小板源生长因子(platelet一 derivedgrowthfaetor，pDGF)、转化生长因子(gransforming growthfaetor，TGF一p)、成纤维细胞生长因子 (fibroblastgrowthfaetor

27、， FGF)、肿瘤坏死因子 (tumorneerosisfaetor一a，TNF一a)等。上述细胞因子在血糖、血管活性因子、血流动力学改变等因素调控下，相互影响，相互制约，构成了DN发病过程中复杂的细胞因子网络，而转化生长因子一pl(TGF一甲)具有广泛的生物学作用，其中最主要的、最具特性的功能是调节细胞的增生和分化以及ECM的生成，因此它在DN中起着重要的作用3。1TGF一pl的简介TGF一p属于新近发现的调节细胞生长和分化的TGF一p超家族成员之一，活性 TGF一p是由两条含有112个氨基酸的多肤单体经二硫键相连的二聚体。在哺乳动物中TGF一p有3种形式:TGF一pl、TGF一pZ、TGF

28、一p3，它们的生物学特性基本是相同的，但在靶细胞的作用位点上具有一定的组织特异性。TGF一p分“活性TGF一p”和“激活前体”，通常情况下，TGF一p以“激活前体”形式存在，即氨基端有“激活相关肤” (lateneyassoeiatedpePtide，LAP)，体内存在多种因素可切除LAP而形成分子量为25KU的同二聚体，称为“活性TGF一p”。非活性的TGF一p主要通过其靶细胞膜上特异性受体TGF一pR介导而发挥生物学效应，其受体包括TGF一pRI一V，其中TGF一pl的作用主要由TGF一pRI和11介导，TGF一pRI必须在有TGF一 pR11存在下才能与TGF一p结合，而TGF一pRll

29、只有依靠TGF一pRI才能传递信号。111型受体本身不参与信号传导，但能影响TGF一即与其它受体结合，IV、v型受体生物学作用尚不清楚叫。有文献证实，在人类主要以TGF一即为主，体内许多细胞包括肾脏固有细胞、肾间质成纤维细胞、血管平滑肌细胞及浸润的单核巨噬细胞都可产生TGF一pl。TGF一阳对细胞增殖、分化、粘附、迁移、细胞外基质的产生有显著作用。此外，TGF一即尚可通过自分泌作用，大大增加其自身生物活性。TGF一即通过激活细胞内一类称为Smad的蛋白质转导TGF一pl的信号。Smad蛋白是TGF一即信号从细胞表面转录到细胞核内TGF一印靶基因的重要下游信号分子5l。该途径是TGF一pl的主要

30、信号转导途径。TGF一即还可通过促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号转导通路传递细胞信号，促进ECM合成。MAPK是细胞内的一类丝/苏氨酸蛋白激酶，可将胞外刺激信号传递给胞核，是细胞再生和损伤应激的主要信号通路61。2.影响TGF一pl的因素高血糖是DN的始动因素。高浓度葡萄糖可促进TGF一即的表达，大量膜细胞TGF一pl的表达亦增加。sharmal“等采用酶联免疫技术检测肾静脉和动脉血浆中TGF一pl的表达，发现非糖尿病患者肾静脉中TGF一pl，表达比其肾动脉中的降低，而糖尿病患者在出现肾脏病之前，肾静脉中TGF一pl，表达却比其肾动脉中的升高，首次证明非糖尿病患者的肾脏具有消除循环中TGF

31、一阳的作用，而糖尿病患者的肾脏具有产生TGF一甲的作用。有研究显示，即使在正常个体，暂时的血糖升高也会导致尿TGF一困水平的升高，而血浆TGF一田水平稳定，表明肾脏确实通过增加TGF一困对血糖升高作出反应9。高血糖是促进TGF一pl产生的强大的激动剂，其机制可由于TGF一pl启动子中包含有高糖反应原件，故高血糖本身可直接TGF一困基因的转录，促使TGF一印表达增加。另外，高糖时还可以增加TGF一印的活性。有研究证实，高血糖对TGF一即的刺激作用具有可以不依赖早期或晚期糖基化产物的形成和血流动力学的特点。随后产生的糖基化修饰蛋白无论是amadori产物还是糖基化终末产物(AGEs)也可不依赖高糖

32、而继续刺激系膜细胞中TGF一即基因表达及其受体基因表达。在应用胰岛素控制血糖后TGF一pl和基因蛋白含量较治疗前有明显下降。在DN发生时存在着肾素一血管紧张素系统(RAS)的全身或者局的调节障碍，尽管DN时血清中的水平不高或偏低，但近年来有证据表明，肾脏局部的RAS活性以及肾脏对其敏感性明显增强，其主要结果是增高肾小球毛细血管内压，参与肾小球硬化的发生。且血管紧张素H (Angn)是RAS的主要活性物质，在DM状态下，除高糖的作用外， Angn也诱导了肾脏内多种细胞因子的高表达，这些细胞因子主要包括TGF一pl。Angn能促进激活前体TGF一印变为活性TGF一pl，亦可通过其受体(ATI)激活

33、蛋白激酶C(PKC)，使活化素结合蛋白一1(AP一l)增加，AP一1再与TGF一邵启动子区的AP一1结合位点结合01，刺激包括肾细胞在内的多种细胞的TGF一田表达。许多实验研究表明【川，Angll有许多生理和生化效应参与DN发生，Angn活性增高可通过直接和间接诱导TGF一pl表达，从而引起肾小球基底膜增厚，系膜区扩张。利用转基因 (mRen一2)27鼠呈高血管紧张素(angiotensin，Ang)11表达这一特性，将其诱导为糖尿病模型后，其近端小管和近球细胞肾素mRNA、蛋白均升高，伴以TGF一困和W型胶原含量的增加，Angll受体拮抗剂撷沙坦可以阻断上述现象的发生;而内皮素受体拮抗剂波生

34、坦则无此效应。高血糖诱导的二酞基甘油大量生成，激活PKC，进而引起TGF一即含量和活性的增高;糖的自身氧化，PKC活化可产生活性氧成分(reactive oxygenspeeies，ROS)，其通过增强TGF一pl的基因转录，上调ECM成分的表达。Nath等t31报道给予HZoZ能促进小鼠肾脏和孤立的成纤维细胞TGF一盯mRNA的表达。已知a硫辛酸及超氧化物歧化酶能清除ROS，给予这些药物治疗后，能减少DN患者肾脏TGF一印的产生，并能改善DN肾脏的病理改变及蛋白尿的产生4，5 除此以外，血流动力学的改变、多元醇代谢途径的活化、内皮素 (ET)、血小板反应蛋白一1(TSP一l)、葡萄糖转运蛋白

35、一1(GLUT一l)以及色素上皮源性因子(PEDF)等在某种程度上也影响了TGF一盯的表达。3TGF一pl在DN中的作用最近Anard等报道，高血糖、非酶糖基化产物和血流动力学紊乱均可刺激肾脏合成及释放一些细胞因子，如TGF一pl、结缔组织生长因子等，参与DN的形成。而TGF一即在细胞因子网络中占有核心地位，在DN肾脏肥大、肾小球和肾小管基底膜增厚、肾小球系膜区为主的细胞外基质堆积及肾小管间质纤维化等过程中起到重要作用。肾脏肥大肾脏肥大是DN的早期特点，也是肾小球硬化、肾间质纤维化的前期表现。在DN早期即有 TGF一盯增高，TGF一印与其受体TpR结合后，激活信号蛋白smads，介导EeM合成

36、增加、降解减少，导致肾脏肥大。TGF一pl还可通过调控细胞周期来抑制细胞增生，诱导细胞肥大。其机制为:高糖能激活PKc和TGF一pl刺激P27“ip，和PZI蛋白的表达，它们能抑制周期素依赖激酶2(cdkZ)活性，增加视网膜神经胶质瘤蛋白(pRB)的去磷化，影响 P27kiPI和PZI的磷酸化和泛醒化，导致肾脏固有细胞不能从Gl期过渡到S期，滞留在Gl期，从而RNA、蛋白质合成增加，表现为增殖受抑，细胞肥大I，8ECM积聚 正常情况下，ECM的合成和降解保持着动态平衡，而DN时这种平衡状态被打破导致ECM合成增多和降解减少。TGF一阳在其过程中起到了重要作用。wolf等人发现早期高糖对体外培养

37、的肾小球系膜细胞有促增殖作用;Akahori201等发现体外高糖培养的肾近曲小管间质细胞和系膜细胞均有TGF一印mRNA表达及生物学活性增加，同时分泌I型和W型胶原增多，并且纤维粘连蛋白、层粘连蛋白、蛋白多糖及胶原合成亦增加。除此之外，TGF一pl还可抑制EcM降解酶:如胶原酶、纤溶酶原激活因子和基质金属蛋白酶(MMP)等，促进纤溶酶原激活物抑制因子(PAI一l)和金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)等细胞基质成分降解抑制因子的表达，从而阻止ECM的降解。此外，它还可以促进系膜细胞整合素表达而增强细胞基质相互作用。糖尿病患者肾内TGF一州及其受体mRNA的水平明显增加，给予抗TGF一困治疗后，可

38、阻止肾小球系膜基质的扩张及肾小球动脉硬化2l。 足细胞损伤TGF一困可经多种途径损伤由内皮细胞、肾小球基底膜(glomerular basementmembrane，GBM)和肾小囊脏层上皮细胞(足细胞)组成的肾小球滤过膜。另外，足细胞胞体伸出许多足突 (footprocess)，两相邻足突间的裂隙称为裂孔，其表面覆盖着一层裂孔隔膜 (slitdiaphragm，SD)，是血浆蛋白滤过的最后屏障，也是液体进出足细胞的地方【22。足细胞不仅构成肾小球的滤过屏障，调节肾小球的滤过功能;还可分泌GBM基质分子，包括lV型胶原 (typeIvcollagen)、层粘连蛋白(laminin)内功素(en

39、taetin)、集聚蛋白(agrin)等23，维持毛细血管撑的结构稳定。糖尿病或DN状态下，多种原因引起肾小球TGF一pl浓度增加可使足细胞TGF一即I型受体上调。TGF一pl系统的过度活化刺激足细胞分泌血管内皮生长因子(VEGF)，引起W型胶a3链合成增加，而TGF一pl又能抑制型胶as链合成，从而导致GBM增厚或骨架合成紊乱，使肾小球滤过屏障功能得完整性受到破坏。当肥大足细胞不能完全覆盖GBM时，失去了足细胞支撑的GBM就会在毛细血管静水压的作用下，受压突向肾小囊，进而与肾小球壁层上皮细胞粘连，造成细胞增生、损伤和细胞外基质成分沉积，最终形成肾小球硬化124，25l。肾小管损害在DN中，普

40、遍存在着间质小管的损害。大部分长期尿中含有蛋白的2型糖尿病患者，当肾小球正常或病变较轻时，间质单核细胞浸润、小萎缩和间质纤维化已存在。在DM状态下，有肾脏的成纤维反应发生，它主要与成纤维细胞和巨噬细胞，以及巨噬细胞提供的大量TGF一甲相关。而且，以往有研究表明在以肾小管间质纤维化为特征的疾病中，均有肾小管上皮细胞向成纤维细胞的转化。Ina等26发现，TGF一即在DN肾脏间质区的肌成纤维细胞内可见，但正常肾脏间质区的肌成纤维细胞内不可见。TGF一印可能在肾小管间质纤维化进程中经Smad信号转导通路调节表达肌成纤维细胞表型的基因的转录，从而促发肾小管上皮细胞向成纤维细胞转化发生，促进肾间质纤维化2

41、74.TGF一拟在DN的诊断及治疗方面的意义TGF一即是一种多功能的蛋白多肤，其在合成初期是一个分子量较大的无活性的前体分子，在受到各种刺激后转化为有活性的TGF一pl，介导DM的血糖升高等一些生化因素和细胞因子的改变而导致的肾损伤。近年发现它通过多种途径促使肾脏细胞肥大，促进ECM进行性积聚，并抑制基质降解，加速其在肾小球系膜区的积聚，促进细胞与基质豁附及基质沉淀，以自分泌途径诱导其本身的生成，加强其生物活性，参与DN的形成，是目前公认的最主要的肾脏促纤维化因子。YangI29等证实DN大鼠肾脏 TGF一pl及胶原表达明显增加，提示糖尿病时TGF一pl的早期升高加速肾脏纤维化，与肾脏损害程度

42、相一致，其过度表达可能是DN发生进展的一个重要机制。尿白蛋白排泄率(UAER)是临床上判断糖尿病患者肾脏损害严重程度的可靠指标。但是UAER稳定性差，易受多因素影响。尿白蛋白是一个主要反映肾小球病变的指标，它的增加即表明肾小球已经存在电荷屏障或/和膜屏障的损坏，标志着肾病的存在。目前有研究表明，肾小管病变可能先发于肾小球病变，因此应该选用能反映肾小管早期病变的有效指标来检测肾脏的早期损害128。而在肾脏，TGF一困主要分布在肾小管上皮细胞，在肾小球相对较少。有研究发现，在尿蛋白定性阴性时，血TGF一pl已明显升高，且随着尿蛋白程度的增加，TGF一pl含量逐渐升高，提示血TGF一邵可能成为诊断更

43、早期DN的新的敏感指标l“1，对监测肾病进展有重要意义。 由于TGF一即在DN中的发生发展过程中起到重要作用，故拮抗Tor一pl的生物学作用对DN的防治至关重要。ziyadeh等用ToF一pl中和性抗体对以高血糖、肥胖、胰岛素抵抗为特征的db/db小鼠进行为期8周的治疗，能明显改善DN小鼠肾脏的肾功能和结构最终结局。用TGF一即中和性抗体治疗已发生DN的db/db小鼠，发现治疗组小鼠增厚的基底膜和肾小球系膜区ECM积聚有明显改善，指出针对TGF一即的治疗可以部分逆转DN的组织损伤的改变。所以拮抗TGF一田的治疗可能成为治疗DN的一个新靶点。目前，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素H

44、受体拮抗药(ARB)类药物通过抑制肾血管紧张素系统使TGF一pl的表达下降，以达到保护肾脏的作用。随着糖尿病发病率的不断增高以及发病年龄的提前，患糖尿病肾脏疾病的人群也在逐渐扩大。DN的早期症状不明显，一旦进入临床肾病期，目前尚缺乏有效治疗手段阻止其进展，故临床工作中强调积极预防和早期诊断，尽早干预以延缓DN发生和发展。所以敏感简便的检测方法对DN早期诊断具有重要意义。而TGF一困是一种多功能的生长因子，大量细胞培养、动物实验以及人体研究均确认了TGF一即在发病机制中的重要地位。糖尿病状态下，血糖、血脂水平的异常、AGEs、PKc、Angll活性的升高以及血流动力学的改变均可诱导肾脏组织TGF一印及其受体合成增加，故对其在DN的发生发展中作用的深入探讨，可以为DN的早期诊断、早期预防及临床治疗提供新的思路。参考文献 1.ThorPML.DiabetienePhroPathy:eommonquestions.AmFamPhysieian，2005， 72(l):96一99. 2.DronavalliS，Dukal，Bakris GL. The Pathogenesi sofdia betiene PhroPathy.