传染病学讲义8VIP

1、第七单元伤寒最重点是什么？1.诊断，确诊依据2.血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义3.病原及并发症治疗一、病原学伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。"vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。伤寒杆菌释放内毒素，起重要致病作用。二、流行病学 （一）传染源：患者和带菌者患者起病后24周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。（二）传播途径：粪口途径。（三）人群易感性：普遍易感，青壮年发病较多，病后免疫力持久。（四

2、）流行特征：夏秋季多见。习题能使伤寒不断传播或流行的传染源是A.伤寒的极期病人B.潜伏期末的病人C.恢复期带菌者D.缓解期带菌者E.慢性带菌者答疑编号500905070101正确答案E三、发病机制及病理习题伤寒病理学的主要特点是A.小血管内皮细胞肿胀B.心肌坏死C.骨髓受抑制D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应E.肝细胞广泛坏死答疑编号500905070102正确答案D 伤寒最具特征性病变部位在A.肝、胆囊B.肠系膜淋巴结C.结肠D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡E.乙状结肠答疑编号500905070103正确答案D 四、临床表现 潜伏期342日，一般1214日。1.典型的临床经过可分为4

3、期，自然病程为45周（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在57日内达3940。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。（二）极期：病程第23周，并发症多出现在本期。1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。2.神经系统：内毒素的致热和毒性作用，表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时相对缓脉不明显。4.玫瑰疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在24日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%

4、患者腹泻，右下腹可有深压痛。6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。（三）缓解期：病程第4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。临床类型：轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。再燃：缓解期体温尚未降至正常，又重新升高，症状加

5、重，血培养阳性。复发：退热后13周临床症状再度出现，症状轻，并发症少。血培养阳性。五、实验室检查（一）外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断有重要参考价值。血小板下降应考虑DIC及溶血尿毒综合症。（二）细菌学检查1.血培养：病程第1周阳性率最高，可达80%-90%。2.骨髓培养：骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。如应用抗菌素血培养阴性，骨髓培养更有助于诊断。3.粪便培养：第3-4周阳性最高。4.尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周阳性率仅为25%左右。（三）肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）：常开始于病程第二

6、周，第4-5周达高峰。 “0”抗体凝集价在1：80，“H”抗体在1：160有诊断意义； 疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上者更有诊断价值； 若只有“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期； 仅“H”抗体升高而“0”抗体不增高者，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应： 约10%伤寒病人肥达反应假阴性。六、并发症（一）肠出血：最常见，多见于病程第23周。轻重不一。（二）肠穿孔：最严重，多见于病程第23周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体

7、温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。（三）中毒性肝炎：多见于病程13周，特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升，随病情好转肝损害恢复，一般在23周内恢复正常。（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。习题伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的A.第1周B.第2周C.第3周D.第4周E.第5周答疑编号500905070104正确答案B 对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是A.血白细胞计数B.血培养C.尿培养D.粪培养E.血嗜酸性粒细胞计数答疑编号500905070105正确答案E 确诊伤寒最可靠的依据是A.发热、中毒症状、白细胞减少B.血培养阳性C

8、.粪便培养阳性D.胆汁培养阳性E.肥达反应阳性答疑编号500905070106正确答案B 持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是A.骨髓培养B.血培养C.尿、粪培养D.胆汁培养阳性E.肥达反应答疑编号500905070107正确答案B 男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×109/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查A.血培养B.骨髓培养C.粪便培养D.尿培养E.肥达反应答疑编号500905070108正确答案B 男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有

9、涉水史。体检：T 39.8，P84次/分， 脾肋下2cm。血白细胞3.6×109/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。哪种诊断可能性大A.流行性感冒B.斑疹伤寒C.粟粒性结核D.伤寒E.钩端螺旋体病答疑编号500905070109正确答案D 伤寒最严重的并发症A.肠出血B.肠穿孔C.中毒性心肌炎D.血栓性静脉炎E.肺炎答疑编号500905070110正确答案B 关于伤寒下列哪项不正确A.起病急，开始以高热为表现B.病程第24周传染性大C.复发时症状轻，并发症少D.肥达反应在病程第45周阳性率最高E.再燃时症状加重答疑编号500905070111正确答案A 七、诊断及确诊依据 确诊依

10、据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。1.流行病学依据2.临床依据持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。3.实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。八、鉴别诊断1.病毒感染 此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在12周内自愈。2.急性粟粒性肺结核 患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常

11、伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后x线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状瘸灶。3.败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。九、治疗（一）一般治疗 1.隔离与休息 2. 护理与饮食 （二）对症治疗 1.高热：多用物理降温 2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。 3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。 4.腹泻：低糖低脂食物 5.其他：肾上腺皮质激素的使用 （三）病原治疗 （疗程均为14天） 1.氟喹诺酮类：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。2.氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。3.头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。（四）并发症治疗 1.肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。 2.肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。3.中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下