医院综合质量管理考核标准

1、肥乡县医院综合质量管理考核标准（医技科室）核内容及所占权重考核内容（各考核组均按“百分制”计分评价标准考核频次考核科室一、行政管理：在院级“综合质量考核”的一百分中所占权重为：5分1、科室工作制度、岗位职责健全，文件保存符合要求 。（20分）1、科室工作制度、岗位职责不全，少一项扣1分。保存不符合要求扣3分。月院办室2、按时参加医院中层干部例会，准确及时传达和执行医院相关规定及例会精神。（20分）2、科主任一次未请假不参加医院中层干部例会扣3分，一次未传达会议精神扣3分，会议精神未认真落实的发现一次扣5分。3、手机保证24小时开机，必须及时接听保证畅通。（20分）3、手机关机或未及时接听电话一

2、次扣10分。4、本科职工在岗期间，做到着装整齐，佩带标识。（20分）4、发现一人不按规定着装，佩戴标识扣2分。5、服从医院安排，完成指令性任务。确保政府及医院指令性任务完成率100%（由职能科室于月底汇总后上报）。（20分）5、无故推诿、不配合的科室不得分。完成率达不到100%的按比例扣分。二、人事管理：在院级“综合质量考核”的一百分中所占权重为：5分1、严格遵守劳动纪律，准时上下班，做到不迟到、早退、脱岗、串岗、不干私活。（30分）1、发现一人不遵守劳动纪律扣5分，一人干私活扣10分。月人事科2、按时报本科室考勤表及请假条。（20分）2、于每月25日后2个工作日内交到人事科（节假日顺延），每

3、迟报一天扣5分。3、按时报各种核算数据。（30分）3、每月25日后5个工作日内交人事科（节假日顺延）每迟报一天扣5分。4、科室无私自用工现象。（20）4、发现一例扣20分。三、财务管理：在院级“综合质量考核”的一百分中所占权重为：7分1、耗收比例。（50分）1、与去年同期相比每增加0.1个百分点扣5分。月财务科2、科收入。（50分）2、与去年同期相比（突发事件收入除外）每减少0.1个百分点扣5分。四、医疗工作：在院级“综合质量考核”的一百分中所占权重为：21分1、认真落实首诊负责制度、查对制度等核心制度并且工作人员熟知。（10分）1、一项未落实扣1分。月医务科2、依法执业，无违规现象。（3分）

4、2、发现一例扣3分。3、“院前急救”技能熟练，备齐急救药品，突发事件积极采取救治措施并及时上报。（10分）3、一次不符合规定扣3分。4、科室开展的检查项目均有操作规程。工作人员熟知并严格执行。（15分）。4、一项无操作规程扣2分。一名工作人员不知晓扣1分。5、各诊室接诊登记记录符合要求。（12分）5、一人次不符合要求扣1分。6、专业技术项目开展率90%（原开展项目达到要求的科室，确保项目开展的例数10例；原开展项目未达到要求的科室，年至少新开展一项）。（15分）6、年度考核未达到目标，扣10分。年7、 各种报告单书写合格率95%。（10分）。7、一张不合格报告单扣0.2分。月8、科室“三基”培

5、训参训率95%，参训人员合格率95%（查科室培训考核记录本或医院组织考试考核）。（25分）8、按规定1人不参加扣2分，不合格扣1分。五、质量管理：在院级“综合质量考核”的一百分中所占权重为：5分1、科主任每月组织研究本科室质量管理，针对存在问题提出改进措施、整改并落实。（20分）1、无相关记录扣4分，分析、整改不到位扣2分。月医务科2、参加院级质量管理活动情况。（20分）2、无故少参加一人次扣分。3、科室间（临床对医技）满意度90%。（20分）3、满意度每降低一个百分点扣2分。季4、组织参加医院组织的医疗安全知识培训，科室人员参训率95%，参训人员考试合格率100%。（20分）4、按规定1人不

6、参加扣4分，1人不合格扣2分。半年5、各登记本健全，内容书写完善，按规定月报；对不合格申请单进行登记，月底分科汇总上报。（20分）5、缺一个登记本扣5分，内容不完善扣1分，月报表于每月1日前报，迟交一天扣2分。月六、医疗安全：在院级“综合质量考核”的一百分中的所占权重：5分1、严格落实危急值报告制度、医疗不良事件报告制度，工作人员对相关制度熟知，危急值和医疗过失报告率100%。（30分）1、一人次不熟知扣2分，一次不报扣5分。2、科主任外出应按程序请假，需经主管院长签字同意后，到医务科备案，（20分）2、主管院长批准，未到医务科备案扣1分；未按程序请假扣2分；未请假扣3分。3、发现医疗纠纷后能

7、积极配合相关职能科室组织处理。（30分）3、不配合职能科室工作的本项不得分；科内自行解决不扣分。4、控制医疗纠纷发生。降低发生赔付的发生额。（20分）4、发生一次医疗投诉（无赔付）扣1分。发生一起医疗纠纷（赔付 5万）扣3分。发生一起较大医疗纠纷（5万，90%。（10分）3、试剂的管理符合要求。（10分）3、无专人管理扣3分。一项未登记扣0.2分，未按规定专室存放扣0.5分。发现一份过期试剂扣2分。4、标本采集、运送、储存符合要求。（10分）4、一例不符合要求扣0.5分。5、急诊项目出具结果时间符合相关规定。（10分）5一例不符合要求扣0.5分。血库：1、血液出入库记录符合要求。（5分）1、无

8、登记扣3分，一次登记不规范扣0.1分。2、参加市级以上室间质评，室内质控资料齐全。（10分）2、未参加扣5分，一次资料不齐全扣1分。3、贮血冰箱自控温度按要求进行记录。（5分）3、无记录扣3分，漏记录一次扣0.2分。4、发血留样按规定期限保存，保留到期后处理符合要求。（10分）4、未按期限保存扣2分，到期后处理不符合要求扣1分。5、报废血液符合规定。（10分）5、无相关制度扣2分，无登记扣1分，一次处理不规范扣0.1分。6、 有输血不良反应登记报告记录，输血反应反馈定期分析（每月一次），并按时上报。（10分）6、 无记录扣5分。少一次分析记录扣0.5分，一次未按时上报扣0.5分。放射科 、CT

9、室（15分）1、 CR、DR摄片甲级率70%（床旁摄影除外），废片率1%。（15分）1、一项指标不达标扣2分。月护理部2、 CT检查阳性率、大型X线机检查阳性率70%（日常体检除外）按时上报。（10分）2、每月1日前上报，迟报1天扣2分。3、 急诊医学影像诊断报告时限30分钟。（15分）3、一项指标不达标扣2分。4、 疑难病例跟踪验证率90%.（10分）4、一例未跟踪扣1分。5、有各种影像学质量控制标准，每季度进行图像质量评价。（10分）5、少一项标准扣2分，少一次评价扣1分季6、开展影像与手术、病理或临床诊断符合情况随访并记录。（10分）6、未开展随访扣5分，记录不完善一次扣0.5分。月7、患者登记资料规范。（10分）7、一人次登记不规范扣0.5分。8、有疑难及误诊病例讨论记录。（10分）8、无记录扣5分，一人次登记不规范扣0.5分。9、特殊检查、治疗的告知符合要求。（10分）9、一人未签订知情同意书扣1分。功能科（15分）1、 脑电出具报告时间30分钟.（20分）