教学查房步骤及记录格式

1、通 知各 科 室 :为 进一步 提 高 我院教学 质 量 和 医 疗 水 平 , 规 范 教 学 查 房 , 现 将 教 学 查 房 制 度及实 施 方法 、 教 学 查 房 记 录 格 式和 示 范 发 给 你 们 , 望 认真组织 学习 , 切 实 遵照 执 行 。根 据 医疗 质 量管理与 持 续 性 改 进 实 施细 则 的 要 求 , 临 管 部 将 8、 9月份 定为 “教 学查 房质 量 月 ” , 历 时 将检 查 临 床 各 科 室的 教 学 查 房 情 况 (实地 参 观 、 查 看教 学 查 房 记 录 、 实 习 生 笔 记 , 望各 科 室 做 好 准 备 。 安 排

2、 如 下 :特 此 通 知 。2006年 7月 10日 教学查房制度及实施办法查房是医师诊治疾病, 观察和分析病情变化的主要工作程序。 教 学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房 1 2次。1、 查房前准备:通 知 学 生 复 习 病 史 ; 带 教 老 师 备 课 ; 做 好 病 人 的 工 作。 要求:所选病例具有典型意义(常见、多发、疑难、罕见 由主治医师以上医师主持查房;全科实习医生参加;准备好 相关资料,如胸片、 CT 片等。2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。要求:汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史; 体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征;有诊断价

3、值 的辅助检查结果;重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简 明扼要,有针对性。3、 经管医师补充病史; 示范相关的体格检查; 现场阅读、 识别、 分析有关的辅助检查结果。要求:体格检查要求边讲边做,动作规范。4、针对查房要点进行病例讨论。要求:强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述, 启发实习医生对临床思维进行思考; 实习医生也应积极提问 和回答,并做好笔记。5、主持人对教学查房进行评价总结。要求:归纳总结,重点提出需要改进之处。教学查房记录时间:地点:患者姓名(床号 :主持人:经管医师:记录人:参加人员:病史摘要及诊断:查房要点(目的 :查 房 内 容 :主 持 人 总 结 :教学查房记录

4、示范时间:×年×月×日×时 地点:××病区 患者姓名(床号 :××主持人:××经管医师:××记录人:××参加人员:××病史摘要及诊断:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹泻,嗜睡 2天”入院。患者于 4年前劳累后感乏力,食欲欠佳、上腹不适,时有恶心、腹胀,无腹痛、呕吐,易疲 劳,且发现面色逐渐变黑。 2天前无明显诱因出现腹泻,每天 7 8次,呈黄色稀水样便, 无粘液脓血,无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡、 睡眠倒错

5、及定向力障碍。 起病以来, 体重 减轻 3kg, 尿量可。否认肝炎病史。体检:慢性病容,神志恍惚,巩膜轻度黄染,未见肝掌、 蜘蛛痣。头、颈、心、肺查体未见异常。腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,肝未触及,脾左肋下 3cm ,质韧,无触痛,腹部无压痛,腹部移动性浊音阳性,肝区无叩击痛,肠鸣音活跃。 四肢肌张力较高,膝反射亢进,巴宾斯基征阳性。辅助检查:血红蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白细胞 3.6×109/L,尿常规:尿胆原(+ 、尿胆红素(+ 。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 总蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原时间 17秒, 对照 12秒。 甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨 68mol/L。乙肝两对半:小三阳。腹水常规:淡黄色漏出液。诊断:乙型肝炎性肝硬化失代偿期,并肝性脑病(昏迷前期查房要点(目的 :肝 硬 化 的 诊 断 治 疗 的 系 统 知 识 。查 房 内 容 : 1、 示 范 触 诊 肝 脾 , 叩 诊 移 动 性 浊 音 阳 性 ;2、 肝 硬 化 的 鉴 别 诊 断 :3、 肝 性 脑 病 的 发 生 机 理 、 预 防 和 治 疗 :4、 肝 硬 化 治 疗 的 最 新 进