梨状肌综合征诊疗方案

1、梨状肌综合征诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。有外伤或受凉史。常发生于中老年人。臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性"刀割样"或"烧灼样"剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60°以内疼痛明显，超过60°后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。2、西医诊断参照2008年人民卫生出版社出版的普通高等教育“十一五”国家级规划教材外科学（第7版）。以坐骨神经痛为主要表现，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足

2、部放射。由于症状较剧且影响行走，故病人就诊时间也较早，肌力的下降多不太严重。检查时病人有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部（环跳穴附近）可扪及索状（纤维瘫痕）或块状物（骨痴）。“4”字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel 征可阳性。有髋臼骨折病史者X线片上可显示移位之骨块或骨痴。（二）证候诊断1、气滞血瘀证：臀痛如锥，拒按，疼痛可沿大腿后侧向足部放射，痛处固定，动则加重，夜不能眠。舌暗红苔黄，脉弦。2、风寒湿阻证：臀腿疼痛，屈伸受限。偏寒者得寒痛增，肢体发凉，畏冷，舌淡苔薄腻，脉沉紧。偏湿者肢体麻木，酸痛重着，舌淡苔白腻，脉濡缓。3、湿热蕴蒸证

3、：臀腿灼痛，腿软无力，关节重着，口渴不欲饮，尿黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。4、肝肾亏虚证：臀部酸痛，腿膝乏力，遇劳更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。二、治疗方案（一）手法治疗1、松解类手法，包括扌 衮 、按、揉、点、压、弹拨、擦、振及被动运动等放松肌肉类手法。取穴及部位：环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山、太溪、昆仑、涌泉及臀部、下肢等。2、整复类手法，包括按揉松筋法，弹拨筋络法，肘尖点按法，理筋整复法，舒筋活血法等。（1）按揉松筋法：患者俯卧，自然放松，术者迭掌按揉患部肌肉，反复按揉使局部肌肉由僵硬变为松软，且有发热

4、感为度。（2）弹拨筋络法：术者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来回弹拨10次左右。（3）肘尖点按法：术者屈肘以肘尖在痛点明显处按压3min，力量务必由轻到重，再由重到轻缓缓抬起，有较好的解痉止痛之效。（4）理筋整复法：施掌推法或深按压法，顺肌纤维方向反复推压5-8次，力达深层，再以肘尖深压梨状肌2-3分钟。（5）舒筋活血法：医者一手扶髋臀部，一手托扶患侧下肢，作屈膝屈髋、外展及旋外等被动运动，反复数次，使之滑利关节，松解粘连，最后施擦法擦热局部。3、特色手法治疗：拔伸牵拉弹拨复位法。患者取健侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，第一助手固定患者肩

5、、脊，第二助手双手握住患侧下肢踝部，两名助手呈对抗性牵引，牵引力在同一直线上。术者位于患者背侧，术者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来回弹拨，可感到梨状肌肌肉松弛，表明已经复位。4、手法治疗注意事项：（1）手法操作应由轻到重，循序渐进，忌用蛮力，以防造成新的损伤。（2）急性期应慎用弹拨、推压等重手法，尽量采取抚摩、按揉等轻手法，待症状缓解再逐渐加力。（3）臀部软组织因手法刺激，易出现不同程度的肢体疲劳感及短时疼痛加重等生理性保护发应，可酌情服用活血化瘀的中药。（4）病程较长者，梨状肌压迫神经干，导致下肢出现废用性肌萎缩，应嘱患者加强肢体功能锻炼

6、。（二）辨证用药中药辨证口服1、气滞血瘀证：治则：行气活血，祛瘀止痛。代表方剂：逐瘀止痛汤加减。丹参、当归、牛膝、枳壳、三七、红花、没药、五灵脂、酒大黄、骨碎补、续断、元胡、香附、土鳖虫等。中成药：舒筋胶囊、骨筋胶囊、金马壮骨胶囊（院内制剂）等。2、风寒湿阻证：治则：祛风散寒除湿，活血止痛。代表方剂：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、泽兰、狗脊、木瓜、五加皮、肉桂、茯苓、细辛、防风、秦艽等。中成药：虎力散、镇痛散（院内制剂）等。3、湿热蕴蒸证：治则：清利湿热，通络止痛。代表方剂：加味二妙散。苍术、黄柏、防己、车前子、扁蓄、蚕砂、泽泻、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龙、木瓜等。中成药：二妙散胶

7、囊等。4、肝肾亏虚证：治则：滋补肝肾，舒筋通络，强筋壮骨。阳虚证：推荐方药：右归饮加减。山药、杜仲、萸肉、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、川芎、当归、牛膝、狗脊、桑寄生、川断、菟丝子等。阴虚证：推荐方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞子、女贞子、炙甘草、茯苓、补骨脂、杜仲、骨碎补、当归等。中成药：虎潜丸、藤黄健骨片、蛇王腰突胶囊（院内制剂）等。（三）针灸疗法1、针刺法：患者呈侧卧位，屈曲患肢，伸直健肢，在梨状肌表面投影处由髂后上棘至尾骨尖作连线，在距髂后上棘3cm处作一标点，该点至股骨大转子的连线即是，沿肌纤维走向顺序排列针3针，深度约2-3寸，再刺患侧大肠俞、秩边、居髎、承扶、三阴交等穴。气滞血瘀

8、型腰痛病配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；风寒湿型腰痛病配阴陵泉、地机、华佗夹脊穴、腰阳关、委阳、阿是穴；肝肾亏虚型腰痛病以肾阳虚为主配太溪、命门，以肝肾阴虚为主配太溪、志室、承山等。根据不同证型采取补泻手法，达到尽快缓解疼痛的目的。急性期以泻法，慢性期以平补平泻法，以有酸麻感向远端放射为宜。针灸一天1次，每次30min。还可选取电针治疗以解痉止痛。2、灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、火针等。（四）其他外治法：1、中药熏药、中药涂擦、中药热奄包治疗：（1）气滞血瘀证选用伤科洗药1号方（香附、地骨皮、透骨草、红花、五加皮、申姜等）治疗。（2）风寒痹阻证选用伤科洗药2号方（乌蛇、木瓜、伸筋草、丁香、

9、红花、川乌等）治疗。（3）肾气亏虚证选用伤科洗药3号方（牛膝、肉桂、土虫、川乌、附子、炙马钱子等）治疗。2、刺络拔罐法：委中、环跳用三棱针深刺1寸，并在其周围点刺数针放血、拔罐5min，吸出5-10mL血性分泌物或血液。3、针刀疗法：（1）定位：患者取侧卧患肢屈曲位，皮肤常规消毒铺巾，选2个标记点在髂后上棘与尾骨尖连线中点和股骨头大转子顶部连线的外1/3为一点，此点与股骨大转子顶连线中点为另一点处进针。用龙胆紫定位，后消毒；（2）定向：使针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行，若肌纤维方向不与神经血管平行，以神经、血管方向为准；（3）加压分离：右手拇食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力

10、而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，使刀口下的神经、血管分离到刀口两侧；（4）刺入：继续加压，感到坚韧时，说明刀口下组织已接近病变处，稍加压即可刺透皮肤，刺到需要深度，施行剥离手法。针刀直刺至髋臼上缘和股骨颈关节囊处；（5）起针后用苯扎氯胺贴外敷。治疗7天一次。4、封闭疗法：常规皮肤消毒，选取1%利多卡因注射液6mL，维生素B12注射液500mg和醋酸曲安奈德注射液15mg混合液，用7号针头经梨状肌解剖投影部位刺入梨状肌肌腹，病人诉有酸麻胀感时缓慢注入。5、穴位注射：在穴位上注射药物的一种疗法，通过穴位刺激和药物较长时间持续性刺激穴位的双重作用直接作用于穴位局部。常用治疗梨状肌综合征的注

11、射药物有三类：（1）活血祛瘀药物，如复方丹参注射液 、当归注射液等；（2）神经营养药物，如维生素B1、B12注射液等；（3）激素、局麻药等，如地塞米松、强的松龙、曲安奈德注射液、利多卡因注射液及普鲁卡因注射液等。6、银质针疗法（1）患者取俯卧位。髂后上棘与坐骨结节下缘连线的上1/3与下2/3交界处，选准软组织压痛点为进针点，无菌操作下在每个进针点作0.2%利多卡因注射液皮内注射，皮丘直径约1cm。根据患者胖瘦在进针点选择12cm长度的银质针缓缓垂直进针约4-8cm达梨状肌部，出现下肢放射麻木感时退针5mm。并向一侧偏斜25°-30°，再进针10mm，纵行分离松解坐骨神经一侧

12、3次。然后以同样方法松解坐骨神经另一侧，最后横行弹拨2-3次。坐骨结节上部（6枚，针距为1.0-1.5cm）分2行呈弧形直刺达骨膜。（2）梨状肌在股骨大粗隆尖部附着处选准软组织压痛点（单侧约4枚）。无菌操作下在每个进针点作0.2%利多卡因注射液皮内注射，皮丘直径约1cm。选择10-12cm。长度的银质针分别刺人皮丘，向病变方向作直刺或斜刺，经过软组织病变区，直达大粗隆尖端部附着处，引出较强针感。（3）在每一支银针的圆球形针尾上装一艾球点燃，艾球直径2cm，燃烧时患者自觉有来自深层组织的温热感。若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的生理盐水的20mL注

13、射器将水从针头喷出直至高热的针柄，瞬间即可降温而消除灼痛。但切勿使用酒精代替生理盐水，以免引燃酒精发生烫伤。（4）艾火熄灭后，待针身余热冷却后方可起针，针眼涂以2%碘酒让其暴露，3天内不接触水和不洁物，在同一个病变治疗区仅作1次热灸治疗。多个病变区域的治疗，间隔时间以2-3周为宜。（五）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。（六）运动疗法1、做髋关节的内外旋、内收外展的被动锻炼。在做锻炼的时候患者仰卧床上，患肢屈膝屈髋，亦可做双手推膝关节及患侧髋的内旋活动，每日5-10min。2、患侧下肢力量锻炼。如空蹬练习法，患者仰卧位，先做踝关节跖屈背伸活动，然后屈髋屈膝用力向斜上方进行蹬

14、腿动作，每日3-5次，每次15-20下。3、腰背肌功能锻炼。如五点支撑法、三点支撑法、燕飞法等锻炼应遵循循序渐进的原则，以不劳累和额外增加痛苦为度，禁止做蛙跳动作。（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗（如甘露醇注射液、注射用七叶皂苷钠注射液等）。（八）手术治疗：可采用梨状肌松解术治疗。（九）护理1、一般护理 患者入院后给予常规检查，了解全身情况。保持病区内的安静、清洁、温度适宜，给患者提供舒适的休息环境。急性期患者应卧床休息，保持患肢在外展外旋位，避免髋关节的旋转动作，使梨状肌处于放松状态，有利于水肿的消除和疼痛的尽快缓解。向患者详细介绍治疗的目的、方法及注意事项，取得配合。2、疼痛护理 观察患者疼痛性质、部位及规律，做好疼痛评估。注意臀部及下肢的防风、保暖，避免不良刺激。必要时遵医嘱给予通络止痛、活血化瘀的药物。用药时应向患者说明药物的功效、注意事项及不良反应。3、心理护理 深入病房主动与患者沟通，鼓励患者提出疑问，及时解除心理障碍。向患者讲解有关于梨状肌综合征的相关知识，耐心、细致地帮助患者正确地对待疾病，消除个别患者因疾病引起的恐惧或对治疗效果的疑虑。也有患者对治疗的期望值过高，护士也应因人而异地进行心理护理，使患者保持正确、良好的心态，积极地配合治疗。4、治疗后的护理嘱患者平卧休息后，