糖尿病微血管并发症

1、糖尿病的微血管并发症糖尿病的微血管并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病Diabetic Nephropathy 糖尿病神经病变糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy糖尿病肾病糖尿病肾病Diabetic Nephropathy糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高概 述发病机制v遗传易感性：基因多态性 v持续性高糖v肾脏血流动力学改变v细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产v氧化应激:高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液

2、)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病肾病的发病机理I 型 (n=16)II 型 (n=16)Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468101214161820诊断为蛋白尿后的年数2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.诊

3、 断需综合分析，全面评价，主要包括：v临床v病理v免疫病理分析v并发症糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜临

4、床诊断* 晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法* 微量白蛋白尿可以是高血压的表现* 30%的型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变* 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检* 、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。vDM病史数年（常在610年以上）v出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） v24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)vACR意义相当于UAE，敏感性90，特异性84，阈值：

5、男性 ；女性 早期糖尿病肾病的诊断vT1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。vT2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断 vT2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早 DN鉴别诊断肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变DN鉴别诊断v DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发

6、性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见DN鉴别诊断v NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清型胶原水平增高不明显2型糖尿病肾活检指征* 病史小于5年* 无视网膜或周围神经病变2型糖尿病伴微量白蛋白尿* 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）* 间质病变 33%* 典型糖尿病肾病 26%5353例肾活检结果例肾活检结果2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变* 糖尿病肾病 69%* 非糖尿病肾病（肾炎） 13%* 肾小球正常 18%从

7、人口统计学、临床和实验资料无法区分9393例肾活检结果例肾活检结果2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变* 典型糖尿病肾病 22%* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%* 非糖尿病肾病 49%7676例肾活检结果例肾活检结果2型糖尿病伴肾病综合征* 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28%* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50% （IgA肾病、紫癜肾）* 非糖尿病肾病 22% （膜性肾病、微小病变各2例）1818例肾活检结果例肾活检结果电镜：早期诊断DN的主要手段v 基底膜增厚v 系膜基质增多v 足突融合v 无电子致密物沉积免疫荧光免疫荧光v 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在

8、肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分v 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点 糖尿病肾病发生发展的危险因素高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性高血压*1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。*2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。*血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。*自主神经病变，24h内血压变动较

9、大*降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质量好。0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69; P130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压蛋白尿* 蛋白尿促进肾病进展* 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍* 控制蛋白尿的阈值为* 降蛋白尿越快越好，REIN研究激活激活 NFKB RANTES粘附因子粘附因子细胞因子细胞因子炎症因子炎症因子MCP-1激活激活ET血流动力学障碍血流动力学障碍缺血缺血肾脏损害肾脏损害功能减退功能减退进展加速进展

10、加速其他：其他：转铁蛋白转铁蛋白氧化应激氧化应激LDL oxLDL动脉硬化动脉硬化蛋白尿蛋白尿肥 胖 肥胖病人其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。 Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.13%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。HbAlc* 1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%HbAlc在下限者，下降率为.ml/min/yr 在上限者，下降率为.ml/min/yr* 型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在比

11、可明显降低微血管病的危险性高脂血症* 增加周围血管阻力* 降低心排血量* 损害内皮细胞功能* LDL130mg/dl开始治疗，目标值100mg/dl* 1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。吸 烟有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降ACE基因多态性* DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。* ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进展* 糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病预 防一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人二级预防：治疗具有发生糖尿

12、病肾病的高危险因素如微量白蛋白尿病人三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD一级预防：控制血压和血糖蛋白尿正常蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天天)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天天)大量白蛋白尿大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天天)所有患者所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为：高血压定义为：血压血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率高血压患病率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549控制血压UKP

13、DS 38研究（BMJ 1998，317：703）目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人 严格控制血压组，BP 144/8214/7mmHg Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358）非严格控制血压组 BP 154/87 16/7mmHg（P） 不用ACEI或-B（n=390）结果：严格组6年后UAE50mg/L为20.3% 非严格组为28.5%（） 发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（） 发生蛋白尿的危险性降低39%（） ACEI与-B无差别控制血压目标v 血压正常偏高者血

14、压正常偏高者135/85mmHg比比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍发生终末期肾衰危险性高两倍v 血压超过血压超过130/85mmHg开始使用降压药开始使用降压药 （Joint National Committee, JNC 提出）提出）v 根据根据24h尿蛋白结果尿蛋白结果 1g者者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出提出)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-1

15、0-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对对2型糖尿病肾病超过型糖尿病肾病超过3年的研究结果年的研究结果控制血糖确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年设计目的病人英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)v 微白蛋白尿发生率下降微白蛋白尿发生率下降33%v 临床蛋白尿发生率下降临床蛋白尿发生率下降56%v 微血管并发症

16、下降微血管并发症下降35%UKPDS后续研究结果Stratton：HbAc1从从5%升到升到11%的模型分的模型分析析vMI患病率增加患病率增加2倍倍v微血管患病率增加微血管患病率增加10倍倍DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症并发症 危险性下降危险性下降(%) 可信区间可信区间(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现 76 62-85(一级预防一级预防)视网膜病变进展视网膜病变进展 54 39-66(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中临床肾病年中临床肾病* 60 38-74* 除外了开始

17、时就患有临床期肾病的病人除外了开始时就患有临床期肾病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。血糖控制的目标值v空腹血糖空腹血糖 FPG 6mmol/Lv餐后餐后2h血糖血糖v糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1C 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高)合理应

18、用合理应用ACEI药物药物 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度30，12周内自行恢复 SCr升高幅度30mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血合理应用合理应用ACEI药物药物 用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W)SCr 无变化无变化调节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无肾缺血肾缺血停用停用ACE

19、I控制血糖严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。三级预防低蛋白饮食低蛋白饮食（）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展饮食治疗（体重70kg）总热量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白质卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的30%=74.2g(667.8kcal)糖或降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降低蛋白尿影响蛋白尿缓解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血压总胆固醇性别（女性易缓解）血脂控制T2DM血脂异常患病率v Ian Hamilton-Craig

20、 澳大利亚调脂治疗目标（ADA）v（男）（男） （女）（女） 药物治疗v降低LDL-C 首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特v提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌)ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59.肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差控制多种因素控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。预 后出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目

21、前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。糖尿病神经病变糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy糖尿病周围神经病变致残率高，生活质量下降；造成5070的非创伤截肢，美国每年 截肢65000例，平均每10分钟1例；3.复杂的护理；4.反复住院治疗；5.巨大的经济损耗；6.510年的死亡率达2550。糖尿病周围神经病变 该病患病率：依赖诊断标准，方法若以周围神经传导速度，临床判断患病率可达47%-90，且患病率主要与病程及血糖控制程度有关。该病的复杂性：可以单发,多发，影响不同的神经， 据统计周围神经病变占90以上；隐匿起病，缓慢发展；非特异性症状，易与其他疾病混淆；1

22、. 诊断主要靠排除法。糖尿病周围神经病变 一、病因发病机制糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚地肯定，近年普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。自身免疫学说，免疫因素可损害周围神经。 糖尿病神经病变的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓糖尿病神经病变的病因(1)糖尿病神经病变的病因(2)血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起 细血管管腔阻塞糖尿病神经病变的病因神经再生能力的下降： 患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长

23、因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行糖尿病神经病变的病因某些遗传因素吸烟酗酒二、病理改变 糖尿病性神经病变的病理改变主要所见有两个方面，一是滋养神经血管的改变；二是神经组织本身的改变。 结构改变代谢及化学改变功能异常 神经 末梢轴突消失局灶性脱髓鞘再生轴突神经胶质染色体脱离 山梨醇增加肌醇减少Na+ - K+ - ATP酶活性降低蛋白糖化产物增加 (AGE)-亚麻脂酸减少蛋白质合成缺陷 传导速率下降感觉阈值升高轴突转运下降轴突转运下降自发疼痛、烦躁、异常性疼痛血液供应 神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞

24、降低血管扩张能力 一氧化氮合成减少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少 血管收缩能力升高 内皮素合成增加血流降低在运动期间，不能使血流增加神经内膜氧张力下降糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤进行性不可逆性神经损伤 - - 弥散性对称性糖尿病多神经病变弥散性对称性糖尿病多神经病变( (感觉运动神经病变感觉运动神经病变) ) - - 选择性小神经纤维病变选择性小神经纤维病变 - - 自主神经病变自主神经病变 急性可逆性神经病变急性可逆性神经病变 - - 股神经病变股神经病变( (糖尿病肌肉萎缩糖尿病肌肉萎缩) ) - - 颅神经瘫痪颅神经

25、瘫痪( (第第IIIIII及及VI VI 对颅神经对颅神经) ) - - 躯体及胸部神经病变躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪压力性瘫痪 - - 正中神经病变正中神经病变( (碗管综合征碗管综合征) ) - - 尺神经病变尺神经病变 - - 背侧国神经病变背侧国神经病变( (少见少见) ) 治疗相关的神经病变治疗相关的神经病变 - - 胰岛素性神经病变胰岛素性神经病变糖尿病神经病变的分型糖尿病神经病变的分型进行性神经病变进行性神经病变可逆性神经病变可逆性神经病变压力性瘫痪压力性瘫痪末梢对称性多神经病变末梢对称性多神经病变 感觉神经病变为主 自主神经受累(大多无症状) 在临床上，运动神经受累情况较少

26、见 单神经病变单神经病变 股神经受累(肌肉萎缩) 颅神经瘫痪(第III 及VI对颅神经) 躯体神经根病变 正中神经正中神经 腕管综合症腕管综合症 尺神经尺神经 小神经纤维小神经纤维神经病神经病变变 自主神经受累，较常见，自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状并且通常伴随有症状 逐渐发病 不会恢复 随着糖尿病病程延长而出现此神经病变 伴随其它糖尿病慢性并发症 急性弥漫性痛性神经病急性弥漫性痛性神经病变变 袜套样分布 急性发病 可自愈 与糖尿病病程无关 不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生 川川 背侧国神经背侧国神经(少少见见) 较非糖尿病人群更较非糖尿病人群更常见常见 与糖尿病病程无关与糖尿病病程

27、无关弥漫性对称性感觉运动神经病变流弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学行病学 糖尿病神经病变的患病率约为糖尿病神经病变的患病率约为20-30%20-30%。许多研究。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。上升的趋势。 在糖尿病确诊时，在糖尿病确诊时，10%10%的新诊断的的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而已经有糖尿病神经病变；而1-2%1-2%的新诊断的新诊断1 1型糖型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。尿病患者已发生

28、糖尿病神经病变。末梢对称性神经病变的临床特点末梢对称性神经病变的临床特点(1)(1)症状指征并发症 无症状 麻木，疼痛缺失 感觉改变 感觉异常 异位疼痛(触觉过敏) 疼痛 有可能没有异常指征感觉缺失开始时疼痛感及冷热感缺失 临床表现不显著 虚弱及肌肉萎缩 神经病变性溃疡Charcot 关节病变神经病变水肿 通常存在有自主神经病变，但是通常无症状弥散性小神经纤维神经病变临床特点弥散性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维，引起严重选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为年龄较小，年龄多为20-4020-40

29、之间，并且之间，并且1 1型型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot Charcot 关节病变、足部溃疡。关节病变、足部溃疡。鉴别诊断 进行性末梢神经病变性肌萎缩进行性末梢神经病变性肌萎缩 神经淀粉样变性病变神经淀粉样变性病变 酗酒引起的神经病变酗酒引起的神经病变 动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变动脉炎及结缔组织病变，严重的周

30、围血管病变 恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变药物不良反应引起的神经病变 脊髓损伤脊髓损伤单神经病变和多发性单神经病变 此类神经病变以糖尿病微血管病为基础，多见于老年人，通常可自行恢复。1. 颅神经病变，12对颅神经中除嗅及舌下神经外，其余10对均有受损的报导，以动眼神经单发性受累为最常见。（二）单神经病变和多发性单神经病变 2.近端运动神经病变，又称“糖尿病性肌萎缩”其特点:起病急先感肌无力，2-3周后肌明显萎缩，腱反射消失多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病感觉肌 无力，而是三落后肌肉明显萎缩间反射消失， 多见于5

31、0岁以上男性，病程长，糖尿病较重。（二）单神经病变和多发性单神经病变 3.四肢及躯干单神经病变，任何周围神经均可受累，急性起病、疼痛突然发生 腕管综合征或肘管综合征。（二）单神经病变和多发性单神经病变 自主神经病变自主神经病变(1)(1) 循环系统的改变循环系统的改变 体位性低血压体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于收缩压下降大于30mmHg30mmHg。临床症状有，站立。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。至有意识丧失出现。 出汗异常出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能

32、力下：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。自主神经病变。自主神经病变自主神经病变(2)(2) 糖尿病神经性腹泻糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫 神经膀胱神经膀胱 勃起功能异常勃起功能异常( (阳痿阳痿) ) 呼吸暂停呼吸暂停糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高痛性神经病变综合症痛性神经病变综合症症

33、状为神经性疼痛，表现为电击样、针症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要可以自愈，有些患者需要6-86-8个月，但是个月，但是最长需要最长需要1-21-2年。年。三、诊 断糖尿病神经病变诊断依据：四、辅助检查（一）电生理检查，为早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价治疗效果，目前有肌电图，神经传导速度，微神经图。（二）植物神经功能检查。 神经功能的检查神经功能的检查- - 感觉功能检查感觉功能检查 振动感阈值振动感阈值(VPT) (VPT) 测定：检查部位为大脚趾测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。

34、检查至少重复顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3 3次。次。 轻触觉：测定较大的有髓鞘轻触觉：测定较大的有髓鞘AaAa及及A A 神经纤维神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。反映患者轻触觉阈值。 五、治疗五、治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗1.严格控制血糖严格控制血糖近年来近年来 UKPDS的研究已证实，严的研究已证实，严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及进展。发生及进展。 2.降压、调

35、脂、减重等治疗降压、调脂、减重等治疗（二）减轻对神经损伤的药物（二）减轻对神经损伤的药物1醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。2神经营养药物：维生素B1、弥可保（甲基B12） ，神经节苷酯，肌醇3抗自由基制剂:VitE、 VitC、人参、黄芪等4改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。前列地尔（前列腺素E1、凯时） 使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，100-200ug

36、，每日一次。 2-4周一疗程。（三）对症治疗（三）对症治疗疼痛性神经病变疼痛性神经病变神经性膀胱神经性膀胱糖尿病性糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变体位性低血压体位性低血压疼痛性神经病变疼痛性神经病变 可用卡吗西平（，tid）、本妥英钠，tid)等镇痛药治疗。 阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物 镇痛泵 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好 神经性膀胱神经性膀胱）鼓励病人定时排尿；）按摩下腹局部帮助排尿；）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），可以加强排尿肌功能；）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘糖尿

37、病性糖尿病性ED 口服药物：血管扩张剂，补充下降的激素 心理治疗 其他胃肠胃肠神经系统病变神经系统病变 胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。 腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。 体位性低血压体位性低血压 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 必要时在改善膳食中增加食盐。 严重者可用氢化可的松（，1次/日）。 1肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君， 2次/日）可治疗体位性低血压。 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy 20-74岁：致盲的首位病因岁：致盲的首位病因 病程

38、病程20年：几乎年：几乎100的的T1DM发生发生DR；60的的T2DM合并合并DR伴有视力下降的危险因素伴有视力下降的危险因素 糖尿病病程糖尿病病程 WESDR demonstrated that type 1 patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1 Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of d

39、iagnosis1 青春期青春期 妊娠妊娠 未进行眼科随诊未进行眼科随诊1American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004眼底筛查检眼镜和眼底筛查检眼镜和FFA Type 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101 Type 2 diabetes - screen at time of diagnosis1 Pregnancy - women with preexisting diabetes should be screened prior to conception and during first trimester1 Follow-up annually; less frequent exams (2-3 yrs) may be considered11American Diabetes Association: Retinopat