NTproBNPBNP的比较偏倚截断点摘录国际专家共识

1、NT-proBNP国际专家共识James L. Januzzi, Jr., MD,a,* 和 A. Mark Richards, MD, PhD,b代表国际NT-proBNP共识专家组 近几年来，利钠肽（NPs）检测的临床应用已被越来越多的人认可。这些颇具价值的生物学标记物，包括B型利钠肽（BNP）及与之共同分泌的氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在内，已超出了原先仅作为心力衰竭（HF）诊断检测指标的范畴。NPs是HF的有效生物学标记物，然而在现代医学中，它们还在诊断，预后判断和可能的治疗方面有着广泛的应用潜力。虽然首先问世的是BNP检测，但接着NT-proBNP检测实现了商业化的临

2、床应用，且其应用在全世界范围内迅速增长。此外，随着上百篇支持NT-proBNP应用的实验室和临床研究的发表，该标记物已被广泛地写入许多临床和实验室的共识声明及指南文献之中，1-5使之等价于BNP。NP检测领域发展迅速，对BNP和NT-proBNP生物学，实验室检测及临床优化应用方面理解的不统一是不可避免的。一篇关于BNP的共识声明已在近期发表。6然而，由于NT-proBNP的独特生物学效应，许多在BNP共识中的观点并不适用于NT-proBNP(作者同意此观点)。BNP共识中也并未对NT-proBNP检测作任何正式介绍，而在BNP共识首次发表后已有数百个支持应用NT-proBNP的研究得到了发表

3、。随着世界范围内NT-proBNP检测应用的迅速增加，需要有一篇正式的最新而无偏倚的关于NT-proBNP生物学，实验分析及临床应用方面的共识声明。此美国心脏病学杂志增刊中的文章代表了2006年11月12-15日在伊利诺伊州芝加哥举办的美国心脏协会科学会议中相关座谈会的讨论内容。这些由心脏生物标记检测界学科带头人完成的讲座和总结阐述了许多有关NT-proBNP的相关问题。在每篇文章的结尾都有关键点总结和适当的临床应用建议。国际NT-proBNP共识专家组成员感谢座谈会的赞助方，正是他们的支持使此共识文件成型。我们要感谢那些为支持NT-proBNP应用提供了丰富信息的科学家，临床研究员和医师，他

4、们的工作是此系列文件完成的基石。氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素Jordi Ordonez-Llanos, MD, PhD,a Paul O. Collinson, MD,band Robert H. Christenson, PhDc,*氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是一种在实验室中能方便处理的分子，在分析前与分析时拥有优势，比如在不同温度下都相当稳定，血样本要求不严，且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致（包括最近发表的床边诊断结果）。NT-proBNP 在检测方面的另一个主要优点是其高度的分析精确率。NT-proBNP检测的参考值受到检测人群的影

5、响。在健康人群中，检测值较低，而在患病人群中如急性呼吸困难患者，依照更高的参考值则更有价值。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。本文从临床实验的角度综述了NT-proBNP在实验室检验方面的内容。© 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:9A15A)利钠肽（NP）检测是在心血管医学中十分有价值的诊断和预后判断工具。因此，临床1和化验2指南都已发表，而且越来越多的实验室被要求进行B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利

6、钠肽前体（NT-proBNP）的检测。对这些标记物的检测方法越来越多，实验医学专家也正面对着越来越多种选择。在此情况下挑战确实存在。在血液中利钠肽及其前体和产物由多种化学分子组成，而现在尚没有一个受到认可的检测方法能检测它们。于是，临床实验室的主要研究目标就是能够得到不受方法学和使用仪器影响的独立的结果，且此结果在各实验室间具有可比性。另外，由于BNP与NT-proBNP检测方法和仪器的日新月异，临床实验室诊断工作人员必须提供分析前，分析中和分析后的所有信息，以利于临床医生应用这些方法。本文的目的是综述影响NT-proBNP检测的一些最重要因素和在适当的时候比较NT-proBNP与BNP的特质

7、。检验前因素控制生物检验中一切可能引起分析前变异的因素至关重要，因为68的实验室错误发生在分析前阶段，3而分析前的不精确度被假设为0（或接近0）。因此，了解BNP和NT-proBNP在分析前期可能有的影响因素也很重要。将分析前变异降至最低是选择一个检验方法的重要考量。那些在BNP检测中经常存在的分析前影响因素在NT-proBNP几乎没有。NT-proBNP的检测可以在各种不同的标本中进行，血清和肝素化血浆中得到的结果可互用，它们也是检测NT-proBNP时推荐的标本。在乙二胺四乙酸（EDTA）化血浆中测得的NT-proBNP较在血清或肝素化血浆中低（根据方法的不同可能低10%-13%）。而在血

8、中存在NT-proBNP碎片且其在血清中比在乙二胺四乙酸化（EDTA）血浆中存在更多。4基于此，若在体外有NT-proBNP存在的标本则需建议使用EDTA（或抗蛋白酶制剂，如抑肽酶）。然而，直到此类体外标本被阐述清晰且能明确证实此类碎片与检测有关及其临床应用之前，血清和肝素化血浆依旧是NT-proBNP检测的选用标本。枸橼酸盐化血浆和草酸盐化血浆不建议用于NT-proBNP的分析。肝素化全血可以用于即时检测系统，此种NT-proBNP检测方法在最近被报道使用。5,6BNP检测需用EDTA作抗凝剂，且标本不能被存放在非硅化玻璃管内因为血液中激肽释放酶与玻璃接触后被活化迅速降解BNP。而用于NT-

9、proBNP分析的血样都可以抽进玻璃或塑料管中而不会改变其稳定性。关于存储对NT-proBNP的影响，在不同的储存条件下血清或血浆NT-proBNP的浓度都较稳定，如室温下保存7天，4 保存10天 ，-20 或更低温度下保存若干个月9,12；5次冻融循环不会显著改变NT-proBNP的浓度。9,13在室温条件下的稳定性有利于在通常较繁忙的临床实验室处理NT-proBNP标本；在这方面，NT-proBNP是一种较BNP更方便处理的分子，BNP的稳定性依赖于具体的试剂盒。14此外，BNP在室温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定（表1）。14,15检测因素目前市场上的几种NT-proBNP检测皆为全自动

10、。在一些多中心研究中自动化检测方法的总体不精确率<6.5 ，且当研究在同一实验室进行时该值更低。这些值符合由心脏损伤标志物标准委员会（国际临床化学联盟）关于利钠肽检测所推荐的不精确率标准（即在参考区间内不精确值<15 ，用于监测标志物趋势时该值需在10 以下）。鉴于利钠肽的高生物变异性，其他推荐的分析不精确率的标准（如，生物学变异半量）基本为现有的各种方法所接受。任何生物学检测的一个关注重点是该检测方法在非患病人群检测值范围内的不精确率（如，截点所在的值域范围）。不精确性性质的研究表明，应用不同器材和方法时，低至10 -20ng/L的值可以在总分析不精确率<15的情况下检测得

11、，而截点范围的不精确率则更低。12,18因此，NTproBNP适合于心力衰竭筛查的检测值的分析不精确率符合这些规范。目前可用的NT-proBNP检测是基于Roche Diagnostics（位于瑞士的Basel）初始检验基础上的一组检验方法。他们使用相同的一对多克隆抗体（即，直接针对NT-proBNP分子氨基末端氨基酸1-21的捕获抗体和针对NT-proBNP中央部分氨基酸39-50的抗体）。利用这些抗体，这些检测应不仅能识别NT-proBNP1-76还能识别proBNP108和可能已分解的NT-proBNP形式，因为大多数较小的分子形式可以由抗体识别到NT-proBNP的氨基酸序列10-29

12、。4,23目前，新版本的NT-proBNP检测法利用了一对单克隆抗体正在接受多中心评价。现在有3种NT-proBNP的床边诊断仪器（Cardiac reader, 罗氏诊断，瑞士; RAMP, Response Biomedical Corporation, 加拿大; Stratus CS, currently Siemens Medical Solutions, 德国）在欧洲和美国上市。床边诊断仪器能够迅速得到检测结果，且与自动化检测设备的结果非常一致，因为所有这三种仪器都是基于罗氏诊断初始的NT-proBNP抗血清检验方法。对于基于初始罗氏诊断检测基础上的现有检测设备的独立评价表明，方法间

13、的最大偏倚只有20（图2）18;偏倚主要是由于不同检验者采用的不同方法。在此基础上，要将在不同实验室应用不同检测方法但使用相同抗体和定标设备而得到的结果统一也将会是容易办到的事情，而且这种情况下NT-proBNP异质性对检测造成的影响也会降至最低。不幸的是，BNP的情况并非如此，因为目前上市的检测方法均基于不同的认证标准，使用针对原始BNP分子不同部分的抗体，且定标器也不同。血液中利钠肽形式的异质性也可能是造成方法间差异的进一步原因。24因此，同一样本通过不同的方法检测BNP结果的差异可能>40。24根据这些情况，所能期待的就是一个更复杂的程序（比NT-proBNP复杂）来标准化BNP。

14、 分析后因素参考值与健康患者：当在考虑截点的应用时，往往需要了解其适用的人群25；因此，来自健康人群的截点不一定适用于一个患急性病的人群。因此，影响NT-proBNP浓度的协变量也会在不同人群中有所不同。这会在本文中进一步讨论。生物学变异：连续生物学标志物检测常用于监测疾病的发生和严重性。重要的是，连续检测中的差异是否有显著意义的解释需要考虑到整体的生物学变异（即包括检测和正常生理变异）。个体差异是出现生物学变异的主要原因;它可以在参考或患病个人中通过连续检测变量来评价。如前所述，分析前变异也是造成生物学变异的部分原因，虽然知道要控制造成变异的所有原因很难，但在计算生物学变异时它通常被假定为0

15、（或接近0）。这种假设强调了必须精确控制分析前变异情况。一旦知晓存在生物学变异，在连续检测中被视为显著的关键差异（也称为参考变化值）就可以计算。在稳定性HF患者中关于NT-proBNP的初始数据提示生物学变异高达9811,32；BNP相应的变化率是132和113 。要明确疾病的严重性发生改变需要这么大变化率的情况受到了质疑。虽然用来监测健康个人更具潜在的重要性，但连续利钠肽检测主要在监测HF患者方面受到关注。为了获得最准确的能够表明患者状态产生显著变化的最小参考变化值，估计心衰患者生物学变异率时需要在其最稳定的状态下进行。在一组得到良好控制的HF患者中，报道了较低的1周参考变化值23的NT-p

16、roBNP和43的BNP33。结论 关键点检验分析需考虑的问题· NT-proBNP在临床实验室检测非常方便，在各种温度下都稳定，并可使用多种标本种类。· 多种分子形式的NT-proBNP和相关的肽类都存在于血循环中；但是，分子异质性对NT-proBNP检测的潜在影响被减弱，因为大多数的检验都用同一种抗体检测NT-proBNP。· 如果检测NT-proBNP的不同方法采用同等的抗体和定标器，所得的结果的一致性好，不同检测方法的检测差异降至最小。· NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市；这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致。

17、83; NT-proBNP自动化检测法的分析不精确率符合现有建议标准，也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者。· NT-proBNP的参考值在女性中较高，然而在两种性别中其均随年龄而升高，在患者中评估NT-proBNP水平时只应考虑年龄这一因素，而不是性别。· 在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。氨基末端B型利钠肽前体检测用于有急性症状患者的心力衰竭诊断和排除James L. Januzzi, Jr., MD,a,* Annabel A. Chen-Tournoux, MD,a and Gordon M

18、oe, MDb当在急诊室评价有急性症状的患者时，氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）检测诊断或排除急性非稳定性心力衰竭（HF）的敏感性和特异性均高，与BNP检测的结果相当。当用于诊断评价可能的HF患者时，NT-proBNP检测回馈的信息可能比依靠单一临床判断更好。然而NT-proBNP检测的最优应用应结合良好的病史，体检和熟识导致NT-proBNP升高的鉴别诊断知识。研究提示了NT-proBNP的双重作用，既可以排除急性不稳定性HF的诊断，NT-proBNP<300ng/ml其阴性预测值高达98%，也可以明确诊断。要明确诊断，其非年龄依赖性的NT-proBNP截定点900ng/L

19、的敏感性、特异性和阳性预测值与BNP截定点100ng/L相似。然而按年龄分类的的NT-proBNP结果截定值可设为450、900和1800ng/L（针对<50岁、50-75岁和>75岁年龄段），能减少年轻患者的假阴性率，减少老年患者的假阳性率，在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值。基于以上优点，推荐按年龄分类对NT-proBNP检测进行应用。存在经临床证实，优化成本效益比的应用NT-proBNP检测的判断法则。因此，合理应用NT-proBNP检测于可疑急性HF患者的病情评估具有很好的经济效益，可减少医院资源使用，与既往的无利钠肽检测的方式相比，可减少不良事件的发生。

20、69; 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:29A38A)关于评价急性呼吸困难患者的最优截定点，PRIDE研究者发现，类似于之前的Barcelona研究，排除HF的双截定点方法优于BNP有共识认可的单截定点方案。在PRIDE研究中，300ng/L作为截定点能非常好地应用于排除急性HF的诊断，相较BNP单一截定点100ng/L（89）而言其有相当高的阴性预测值（99），12而900ng/L这一截定点则最适用于诊断急性HF，能产生与BNP截定点100ng/L类似的阳性预测值（76比79）。12,正如

21、在多国不适当呼吸研究中所证实的，使BNP超出诊断阈值100ng/L的最主要原因是年龄增长，就假阳性结果的比例而言，每增加10岁增加30。18考虑到这一点，进行了国际NT-proBNP合作（ICON）分析19，以考察NT-proBNP的最佳截定点。应用450ng/L，900ng/L和1800ng/L作为截定点时，ICON研究人员证实了其有可能将总体阳性预测值提高至88（其比使用单一BNP截定点的阳性预测值79好许多），也不会牺牲整体敏感性或特异性。氨基末端B型利钠肽前体结果的灰区 NT-proBNP的值介于排除截定点300ng/L和年龄调整后的纳入截点（450ng/L，900ng/L或1800n

22、g/L）之间则被称为灰区或中间NT-proBNP值43；这在本增刊的另一文章中讨论。44在此情况下，临床病史和体格检查往往有益于确定正确的诊断。更重要的是，灰区NT-proBNP值有预后判断的意义，而不应被视作毫无意义。灰区NT-proBNP结果的原因（在本增刊别处讨论44）包括轻度HF，舒张期HF，一些除HF外的其他心脏疾病诊断和体重指数（BMI）增高。45NT-proBNP的假阴性结果虽然NT-proBNP特殊的敏感性使其产生假阴性结果并不太可能，NT-proBNP值<300ng/L时发生急性HF也有可能，但很少见。患者NT-proBNP值<300ng/L且有急性HF，很可能有相对较轻的HF或相对较短时限的HF；如此低的NT-proBNP结果通常预后非常好。关键点NT-proBNP和急性HF的诊断：l 与任何其他临床诊断方法一样，NT-proBNP检测的最优应用应结合良好的病史，体检和熟识导致NT-proBNP升高的鉴别诊断知识。l 要在急诊室