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文档简介

1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品生产企业安全生产许可证换 证 申 请 书原证书编号：（宁）WH安许证字2010 000 申请单位生产单位经 办 人联系电话填写日期自治区安全生产监督管理局制样申请单位名 称经济类型通讯地址邮政编码法定代表人主要负责人安全生产分管负责人安全生产管理机构机构人数负责人联系人电 话传 真电子邮箱单位设立时间单位从业人员人数其中工程技术人员人数其中专职安全管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）申请单位简介生产单位名称设立时间厂区地址占地面积（亩）土地性质自有 租赁 承包经济类型主要负责人安全生产分管负责人从业人员人数安全生产管理机构专

2、职安全生产管理人员人数联系人电 话传 真上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全生产许可证书编号发证日期危险化学品生产、储存批准书编号发证日期上一年度风险低押金提取比例合计金额（万元）生产单位情况原产品规模许可范围产品名称生产能力生产工艺及生产控制系统主要原料备 注现申请产品规模许可范围产品名称生产能力生产工艺及生产控制系统主要原料备 注取证后，生产单位危险化学品新、改、扩项目“三同时”执行情况（列出项目竣工验收单位、文号及投产时间）：取证后，许可内容是否发生变更。若有，列出变更内容、变更日期对照。安全标准化达标情况达标级别国家级 省级 市级证书编号达标时间取证后，安全生产运行情况概

3、述（发生过化学品生产安全事故的，要说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况）安全评价开展情况首次申请领证起已开展安全评价情况（评价报告名称、出具日期，评价机构、资质）：本次到期换证申请评价报告名称、评价机构、资质、报告出具时间：本次到期换证申请评价报告提出的整改意见评价报告结论评价机构对评价报告提出的整改落实情况确认意见（盖章）（必要时需附评价机构整改情况确认书。）生产单位生产原料序号危险化学品名称危规号剧毒品编号生产能力（吨/年）储存情况(吨/年)仓库数量总库存面积(M2)储罐数量（个)总储罐容量(M3)生产单位中间产品序号危险化学品名称危规号剧毒品编 号生产能力（吨/年）储存情况仓库数量（个)总库存面积(M2)储罐数量(个)总储罐容量(M3)注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。生产（副）产品序号危险化学品名称危规号剧毒物品编号生产能力（吨/年）储存情况仓库数量(个)总库存面积(M2)储罐数量(个)总储罐容量(M3)注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。储存的危险化学品序号危险化学品名称危规号剧毒品编号最大储量储存情况仓库数量总库存面积(M2)储罐数量总储罐容量(M3)许可审核意见生产单位主管单位意见经办人： 负责人： （公章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见经办人： 负责人： （公章） 年 月 日市安全生产监督管理部

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