71医师执业注册申请审核表与示范文本

1、医师执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

2、7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培

3、训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业注册申请审核表（示范文本）姓 名: 张 三医 师 资 格 级别: 执业医师类别: 临 床医师资格证书编码:医师执业证书编码: 填表时间: 2006 年 9月

4、6 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者

5、不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性 别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民 族汉学 历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码南宁市桃源路78号530021专业技术职务任职资格主治医师身份证号码申请执业机构名称及登记号名称：南宁市示范性医院申请执业机构地址南宁市桃源路78号邮政编码530021申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间2000年12月18日获得执业医师资格的时间2005年12月18日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人1999.22004.12南宁市示范性医院医师李红2005.12006.9南宁市示范性医院主治医师张强身体和健康状况健康业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题无申请人签字： 张三 2006年9月6 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章负责人：陈经 2006 年 9 月 12日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印 章负责