血流动力学检测、PiCCO及注意事项.

1、上海市第十人民医院急诊科王建雄-血流动力学；是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统 内流动以使组织得到灌注的科学血流动力学监测：依据物理学流体力学的定律，研究循环 系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力 及阻力，结合生理和病理生理学抵念，对循环系统中血液 运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和 分析的科学电学三要素：电流、电压、电阻血流动力学三要素：流虽（左右心室的排血SD沽压力（血压）阻力（体循坏和肺慵环的阻力） “血流动力学计算的原理类似电学的念（二）临床憲义：与血压相比心愉岀的变化能够提供机体功能或基础代谢率濡求 发生大变化时的最早期报警了心输出变化30%.血压无

2、阴显变化 因为心血管系统有保证稳定血压（与亶 要脏器滙注有关）的代偿机制血管收 缩.扩张）是从心排量衍生出的連要BPiSVR(MAP-CVP)«：O PVR=(MPAP-LAP).eOBP!生理指标人体是一个“万物流转，无物常住” “太阳毎天都是新 的” “人不能两次蹄进同一条河流，因为 新的水不斷流过你的身旁”翳箱：是指对所研究的系统的内部构逍和机理 一无所知，仅仅能从外部客观测量躺箱方法；是一种不去追究系统内部细节，而 仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方 法对研究者来讲，入体是一个鼎箱一直是一个生理学的难题，到目前为止无完全准确的方法对心排加以测定黑箱灰箱白箱恩格斯语录对感

3、觉到的东西，我 们并不一定理解它；只有 理解了的东西，我们才能 更深刻的感觉它。血流动力学临床监测方法按操作方法-有创；连续和非连续监测两种，如WanPaiu寻管的热稀释法、 Fick法、染色刑稀释法无创，核素心血池显你、胸腔限抗法、部分萱复呼吸法微创】食道多普勒趙声学检测、不通过Swan-Ganz导管的拾稀 释法按检测技术；热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血 池显像、胸腔阻抗法.Fide法、染色剂法、部分更复呼 吸法-按检测方法：直接、间接、连续、非连续测量动脉脉搏轮廓法(一) 1870年，徳国医生Adolph Fick提出最初测量心排量的"右 “ Fick认为，某个器官对一种物

4、质的摄取或释放是流经这个28官的血流量和 动静脉血中这种物质的差值的桑积缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心挣测的愿者多数是危病 人都是不稳定状态.对严倉低心排病人，Fide法较准确，但因为其技术要 求离，所以临床上很少便用-1899年，Otto Frank在他著名的系统循坏模型中阐述了经动脉压 力波形计算每搏量(stroke volume )的概念1967年美国医生Swan受IS帆启示，提岀血流推动带气董的漂浮染色剂指示剂稀释法（二）-1897年，Stewart用染料指示剂稀释法测量心排血量“指示剂琢释法的原理：拟确定某一港体A的（体积）,可先在该 液体中加入己知量的指示剂B,混合后，测定

5、该液体中描示剂B的 浓度，就可计算岀A液体的ft 1932年，Hami Iton对该法做了修改完善，推出著名的公式> Stewart-Hmi Iton公式热稀释法（三）20世纪50年代Fegler在动物实验 中提出了热稀释法测量心排量1970年Swan和Ganz医生报告 了用漂浮球豪导管和温度稀释法 测定心排血盘，并证实了这种方 法的 和.被国际上公认为心输出量的“”病死率较未使用组高39%,创伤 相对大PiCCO动脉波轮廓分析法(四) 1983年，Wesseling先提出是一种技术，简便、微创，对垂症病人血流动力学参数逬行监测的 工具。即炖砖制连第心排血(pul so indicato

6、r continuous cardiac output )结合了和矗曲线商积分析技术早期PiCCO技术采用温度亠染科双指示 剂法，现只用温度进行测童，即单指 示剂法picco 门种廿术+两部分参数经肺擁稀释曲效3次热稀释校准p动脉脉搏轮廓分析I经協幕鼻方法剤BI的非连幺性寥数 心输出全心龄张末4專积柚恵内盧事 twA«IMI*tVLCBUYiAttnttft wri 心血錢flHkcrl*心附分II «f动脉轮康分析法徇到的连续性参效進续心住出 动味压 心率“ 每潇毎捕变异 験压变興 MmdnffH 力 左心童牧细力摺敬血液动力学容量PiCCO监测参数作用心脏舸负荷参数，I

7、7BV （胸内血容）、GEDV （全心舒张末期容积）-SW每搏变异）和PPV （脉压变异）心脏后负荷指标>主要是SVR （外周血管阻力心肌收缩力指标> GEF （全心射血分数）> CFI （心脏功能指数）肺水监测的指标> EVLW（:血管外肺水）> PVPI （肺毛细血管通透性指数）心脏前负荷参数（一） ITBV （胸内血容积）.GEDV （全心舒张末期容积）心脏前负荷：心班舒张末期心肌纤维的初长宜擡来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的铁賂消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力參数的干扰，更准确反映心脏容 昼员荷真实情况 ITBV和GEDV反映心脏前

8、负荷敎煎性和特异性方面，远比CVP、PAWP强（肺内血容积）心脏前负荷参数(二)(Stroke Volume Vir iation )Stroke Volume Vanaton (SW)心脏前负荷参数(三脉压变异(pulse pressure var i at ion ):意义同 SWpp-PPrrn心脏后负荷参数 主要是(systemic vascular resistant )左心室后负荷：主动脉的顺应性外周血管阻力血液粘度»st 环右心室后负荷：加动脉区m连续每搏参数树稀初步校正 据公式计算毎搏量和f九-与肺动脉漂浮导管的热晞释法比较相关性很好心肌收缩力参数全心射血分数（glo

9、bal ejection fraction ） ，与 和楼相关由 与全心舒张末期容积通过公式计算行生出来评价心脏收缩功能参数中特有指标能可II地反映左室收缩功能单独右室功能不全者.不能准确反映左室收缩功肺水参数（一）血管外肺水（extravascular lung water VLA）反映肺间质内含水量少量增加（m-20%）, Picco就能发现，可准确诊断早期肺水肿与所得的EVLW都有高度相关重力法是测定EVLW的“ h ” EVLW=肺毛细血管静水压肺间质静水压）（肺毛细血管胶体 港透压-肺间质胶体港透压）是毛细血管法过系数=ITTV -肺水参数（二肺毛细血管通透性指数（pulmonary

10、 vascular permeabi I ity indexp代表了肺血管通透性的高低 -反映了肺水肿的类型E*叫 SEYLW今正常正霜IE*升a? EVLW静水压PVPI»肺水肿EVLW通透性1jJJ升离肺水肿经肺热稀释技术胸腔内相关容积的组成RAEDV RVEDVLAEDV LVEDV=ITTV - PTV参数计算早期PiCCO采用双播示剂法（温度和染It）. ITBV最初用染料稀释法得到（双拒示剂 法八 井靂示与通过热稀释法測带到的GEDV之间存在着相关性.大临床数振的 支持下总结了经验公式：.发展成为现衽只It用31度进行测St的单播示剂法根据Stewat-Hamilton方

11、程式；CQXMTt=注入点和探测点之间指示剂分布的容积> COXBTtCOXDSt （MWWIfi示和 WBV妊VL 即 « . *TV-£VLWBTWCOX <iTt-DSt）（馬釉释指示括）NTTV-fPBVtfY-W） =- W> 根抵公CITBV=1.25GEDV-2A 4mL 稱出 F1V tt«ITTV=ITBVVL»-MTt代表描示剂通过系统需要的时间.如果将心输田与Tt相篥.得到的结果就是 从注入点和探测点之间播示剂分布的容积 DSt代表了将染料清洗出肺部所需时IB）,当为溫用指示剂时，如果将它与流经系统 的流相果，縄到

12、的结果就是肺温度容1（PTV）胸腔总热容积（UTV ）肺内总热容积（PTV）=ITTV -临床应用药物EVLW （血管外肺水）评估肺水肿远远优干胸部X线，胸部片只间接地反映肺水 肿.肺水肿早期，胸部X片可以无异常改变脚部X片常受到胸腔内潑出的影响，受到床旁拍摄X片技术 方面的限制 EVW与ARDS严靈程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡 率明确相关-监测EVLW随时处理水肿，降低住ICU时间、住院时间甚至 死亡率管理基本目标维持有效血容量维持合适的心脏前负荷预防和治疗肺水肿参数正常值UnitCl3.0 -5.0l/min/w2SVI40 -60ihI/b2GEDI680 -.800ml/*2

13、ITBI850 -1000ml/n2ELWI*3.0 -7.0ml/kcPVPI*1.0 -3.0swW 10%PPVV 10%GEF25 -35%CFI4.5 - 6. 51/minMAP70 -90mmHgSVRI1700-2400dyn*s*ciir-5*m血流动力/容量监测管理决策树Cl (l/min/m2)<3.0>3.0>700>?00or 1TBI(m< m3)>850>650ELW1 (mt/kg)<10.<10<10SI 、 <101I44V.CatCatV*如V-CatV-vI、GEDt (Nil m7)&g

14、t;70070O-SOO>7007CXM00>7007ooeoo70030' * or ITBI>85085CM00Q>asoaso-iooo>850850-1000850-10001x1Q<10<10<10<10<10GO<109Cfl(1 min)>4.5>5.5>4.5>5.5Or GEF(%)>25>30>25>30OK!VWV(0MW10V4S it nWdRdzflX)V二it少春*Cat儿蓊/©sw只詭用于没有c特失肃的丸全人的你孑JI下*新签矜代的

15、柝貝枫TJRPiCCO注意事项（一）适应证”任何原因引起的血流动力学不穂定.或存在可能引起这些 改变的危险因素任何原因引起的血管外脑水增加.或存在可能引起血管外 肺水増加的危险因素PiCCO注意事项（二）禁忌证肝过救劈剌局那隈有賂来瑕已衬感染严出血性疾牘，或溜栓和应用大剂肝来疚殺接受圭动脉内球反溥酒疗（IABP）严心律不齐，轻對中厦心律失常（房扑/房（、二联律，三轶律、俱发早押际浊轮 辭也可以反映出鶴心捧血，但豪斷校正”文敵仅支持将SW用千100*机植（控制橫氏），不支拾将SYY用于自主蜉吸的息 a （因其无規律的呼吸率和潮rai）,自主呼吸吉.swwi义不定温廈觇静机械迢代者，呼吸毎持泉现在

16、SV变化.廉因是机橄通V败前负荷改 变而总响心檢出童机械通气的影舸是一数的，故可以根蝎SVY变化瑕评价谕港是否 能够母加心护出*砰气末正& （PEEP）增加两施导ttSWit加，恢診餉可通过額外的吝复苏进行纠正血普张力：血曹扩张治疗便SW增加.采取聊加客洽疗前应子以号虑PiCCO注意事项（三）校正方法-:中心矗脉注入一定屈摟指示剂（冰栽水）.经过上肿静稼右亡序右心宣肺动蘇血管外舖水 M»IMt左心用在心畫 升主功肚 事主功肺 股动隊P.CC0导簣接收竭；计算轨将于热 MHiia出井自动对建曲裟谡磁竝疔井師 樽出一鼻本 葬St廨后结SPiCCT的股动脉压力读解繆出一藉弭具有转殊竄丈的養临床樁数> Wt«定后毎騎測定一次CO枚正*毎次校正a5-5»*it*提示常湿下盐水和冰盐水这两沖摺示剂测量拮果相羞车犬）-有蛮化时，如休克JS人S!苏期毎小时测定一次HEX机捷通弓爾通邑没 荐变代前SW増加趙过10X、全些It管阻力变化超过2卅均霸新