血浆置换疗法

1、血浆置换疗法血浆置换 (plasma exchange ，PE) 属于血液净化技术的 一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分 选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的 平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种 血液净化方法。血浆置换又称血浆分离( plasmaphresis )。 “ Plasmaphresis ”是希腊语，意思是血浆清除(plasmaremoval )。 1914 年 Abel 等最先提出血浆清除法，就是应用 沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞 和重新配置的白蛋白液输回体内。直到20 世纪 60 年代才出现封闭式的离心分

2、离装置， 70 年代又发明了膜式血浆分离装 置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又 提 出 的 血 浆 成 分 分 离 ， 其 通 过 双 重 膜 式 滤 过 ( double filtration )或冷滤过( cryofiltration )等方法将血浆的 成分进行分离。血浆置换可用于治疗 200 多种疾病，包括肾 小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损 害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急 性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。血浆置换治疗原理 血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（ I

3、gG、IgM 等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离 的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血 浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以 通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静 脉注射免疫抑制剂所不能达到的。一般而言，抗体就是 IgG，其分子量为150 x 103左右; 而免疫复合物分子量多为 100 x 103左右。换言之，由于它们 全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也 就等于清除了致病因子。血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可 忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作

4、用不可能与 减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚 至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实 验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力 有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功 能。血浆置换的适应征据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临 床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾 小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损 害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。肾脏疾病 是血浆置换目前临床上应用最多的领域，其主要通过去 除血浆内的循环性致病物质，这些致病性因子包括：血

5、循环 自身抗体（如抗肾小球基膜抗体、抗DNA抗体、Q肾炎因子等）、循环免疫复合物（CIC）、游离抗原和肾脏的原位免疫 复合物的抗体等，从而达到控制疾病的目的。肺出血肾炎综合征又称抗肾小球基底膜（GBM抗体介导的肾炎。本病主 要是由于自身抗体 - 抗肾小球基膜抗体介导的肾脏损害及其 他器官损害（如肺脏） 。其临床主要表现为肾功能的急剧下 降。约70%的抗GBM肾炎患者伴有肺出血。既往的报道表明， 本病的预后极差，许多学者报道应用血浆置换（1次/d ）联合药物治疗（环磷酰胺、硫唑嘌呤和强的松等） ，取得了较 好的疗效。此外，经血浆置换治疗后，约 90%的病人肺出血 停止，循环中的抗 GBM抗体亦约

6、2周左右消失。免疫复合物介导的急进性肾炎 为免疫复合物介导的急剧进展性肾炎。主要表现为肾功 能的急剧减退，并常伴有全身性疾病如坏死性血管炎、 Wegener肉芽肿等。许多研究表明，非抗GBM的急进性肾炎患者，如早期采用血浆置换治疗，可望取得较好的疗效。其他原发性肾小球肾炎对于免疫抑制剂等治疗效果均不理想的 IgA 肾病、紫癜性肾炎、膜增生性肾小球肾炎均有应用血浆置换治疗的报 道。血浆置换治疗在部分病人取得了一定的效果。特别是膜 增生性肾炎型，此型肾炎对细胞毒药物效果不明显，并容 易缓慢进展致终末期肾衰。有学者报道，血浆置换对于此型 病人有较好的疗效。狼疮性肾炎 应用血浆置换治疗狼疮性肾炎的目的

7、主要在于去除患 者血液中的自身抗体(如抗 DNA抗体)和循环免疫复合物。 1976 年 Jones 首先报道了血浆置换治疗狼疮性肾炎，此后， 许多学者进行了临床对照观察。一些学者通过随机对照研究 后认为，血浆置换对于狼疮性肾炎无明显治疗效果。尽管如 此，大多数国内外学者认为对于伴有新月体形成的狼疮性肾 炎患者，出现进行性的肾脏损害或肾外器官的损害，如白细 胞和血小板减少，而使用大剂量激素或细胞毒药物难以控制 的活动的狼疮性肾炎患者，应考虑行血浆置换治疗。溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 ( hemolyticuremic syndrome ， HUS) 和血栓性血

8、小板减少性紫癜 ( thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)的病因尚不清楚。临床主要表现为进行性肾 功能损害并伴有溶血性贫血和血小板减少，可伴有神经系统 症状和发热。 本病的死亡率较高， 其治疗方法就是血浆置换、 输注冷冻的新鲜血浆、同时加用抗血小板的药物和（或）肾 上腺皮质激素。多数学者认为，一经确诊，应立即采用上述 措施，可取得较好疗效。肾移植病人对于肾移植病人，血浆置换主要是以下几方面的治疗： 肾移植前去除受体内的淋巴细胞毒抗体。由于部分病人 肾移植前输血或以前做过器官移植手术等原因，其体内存在 着针对多种HLA抗原的淋巴细胞毒抗体、导致部分病人肾

9、移 植后超急性排异反应的产生。血浆置换并合用免疫抑制药物 可去除受体内的淋巴细胞毒抗体，抑制淋巴毒抗体的生成。肾移植后的排斥反应。血浆置换可用于治疗肾移植后的 急性和曼性排斥反应。 Gurland 等报道 214 例急性排斥反应 病者， 127 例（ 59%）有明显效果， 26 例慢性排斥反应病者 中， 5 例有效。而一组对照研究表明，急性排斥反应病者应 用血浆置换治疗，其有效率为 61%，而应用常规抗排斥药物 组为 51%。在一组前瞻性的随机对照研究中，其 4 年的存活 率明显高于常规抗排斥反应治疗组。上述结果表明，血浆置 换对于急性或慢性排斥反应均有一定疗效，但要作为一种常 规的疗法，尚需

10、更多的研究。肾移植后复发肾小球疾病的治疗。有学者应用血浆置换治疗 5例肾移植后复发肾小球疾病的病者，结果3 例病人的蛋白尿和肾功能明显改善。神经系统疾病在血浆置换治疗的疾病中，神经系统疾病占第二位。 重症肌无力（ MG）目前已经证实 MG是由于机体循环中存在针对抗骨骼肌 乙酰胆碱能受体的自身抗体（AChR而导致的神经-肌肉间传递障碍，导致肌肉收缩功能的障碍。血浆置换可去除血浆 中的这种自身抗体，导致血浆中 AchR 自身抗体滴度的明显 降低，临床症状迅速好转。在出现肌无力危象时的重症患者 应用血浆置换积极治疗，同时加用免疫抑制药物，可使患者 的临床症状迅速改善。急性感染性多神经根炎即格林 -

11、巴利综合征，是一种急性脱髓鞘神经病变，主 要病变在脊神经根和脊神经，并常累及脑神经。临床主要表 现为肌无力和感觉障碍。目前认为其发生与自身免疫性有 关。许多学者报道，应用血浆置换治疗格林 - 巴利综合征， 可迅速控制麻痹及其他症状。其他系统疾病 血浆置换在其他系统疾病中也有成功应用的报道。如： 药物清除、高 LDL 血症、重症肝炎、败血症、溶血性贫血（AIHA）、自身免疫性血小板减少性紫癜（IPT）、新生儿 Rh 溶血、甲状腺危象等。血浆置换的基本技术血浆分离的方法离心式血浆分离法离心式血浆分离法的主要原理是血液的各种成分由于 重量不同，在离心时，出现不同的沉降速率，从而达到血液 的各种成分分

12、离的目的。目前已从过去简单的间断分离发展 至可以由电脑控制的进行连续分离。除能分离血浆外，血液 中的各种有形成分亦可分离， 如红细胞、 白细胞、 血小板等。 本方法的主要缺点是血流慢，易损害血小板和血细胞，因而 可导致出血和感染等合并症。膜式血浆分离法1978 年 Millward 等提出膜式血浆分离方法。膜式血浆 分离法主要部件是一个血浆滤过器，当全血通过滤过器时， 血浆通过滤过器的微孔被分离出来，有形成分被输注入体 内，从而达到血浆分离的目的。且可连续进行。血浆滤过器 孔径为0.2-0.6卩m膜材料性质稳定，生物相容性好。膜式 血浆分离法较血液离心分离方法简便，是目前多数透析中较 常采用的

13、方法。根据致病物质的分子量多在 15 万 -300 万道 尔顿之间，一些学者提出应用双重滤过法进行选择性置换血 浆，将会取得更好的治疗效果，而且可以减少置换液和白蛋 白的置换量。其操作步骤是：选择两个滤过器，第一个滤过 器的孔径与一般的血浆分离器相同，分离出含有致病因子的 血浆后再通过第二个孔径较小滤过器，从而把第一个滤过器 分离出来的血浆再分离为两部分，含有致病因子的大分子物 质被截流在滤过器内，而小分子的物质（主要是白蛋白）经 滤过分离后被输入患者体内，达到的选择性清除致病的血浆 成分目的，并大大节省了白蛋白和置换液的用量。膜式血浆置换技术血管通路 使用膜式血浆置换术时，对于小面积的血浆置

14、换滤过 器，可选用外周浅静脉穿刺方法作为血浆置换的血管通路， 血流量一般在 100-150ml/min 左右，可根据血浆滤过的流量 调节。血浆的滤过流量一般在 30-50ml/min 左右。由于血浆 置换过程中的一些并发症和置换速度过快有关，所以置换的 速度不宜太快。对于有可能发展至不可逆的肾脏疾病患者， 为保护周围的浅表静脉以供将来血液透析的造瘘之用，可选 用颈静脉、股静脉或锁骨下静脉留置插管的方法做为血管通 路。抗凝剂的使用 膜式血浆分离置换过程中可使用肝素作为抗凝剂。血浆 置换时，血流量一般比较小，肝素的使用量应较常规血液透 析稍偏大， 首次剂肝素的用量一般为 2000-5000U ，肝

15、素的维 持可采用肝素泵，维持的输入量约为 625-1250U/h 。应注意 患者的个体差异，最好监测凝血时间。对于有明显出血倾向 的患者，应适当减少肝素的用量，并在血浆置换的过程中严密观察出血情况。对肝素过敏或采用离心式血浆分离者，可采用枸橼酸钠（ACD抗凝，其使用的剂量为每15-30ml血液用1ml枸橼酸钠。肝功能不全的患者应用枸橼酸钠抗凝时更应密切观 察，避免枸橼酸钠的副作用。血浆置换过程中应注意血钙的 监测，避免发生低钙血症的发生。置换液在血浆置换的过程中，为保证患者有稳定的血容量和血 浆渗透压，防止低血容量、低血压等潜在威胁病人生命的合 并症的发生，应在血浆置换过程中持续补充与置换容量

16、相当 的等渗的溶液。置换液要求与人体血浆成分相似，必须是无 毒、无致热原、 无细菌污染。 目前大多数透析中心采用 4%-5% 的人体白蛋白的置换液。应注意市售的白蛋白中钾、钙、镁 浓度均较低， 应注意调整， 以免引起低钾和 （或） 低钙血症。 尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发 生。其他的置换液成分包括：新鲜血浆（RFP ;新鲜冰冻血浆（FFFP ;纯化的血浆蛋白。这些血浆制品含有大部分的凝 血因子、白蛋白和B球蛋白，对于存在有凝血因子缺之或其 他因子缺乏的患者，可考虑使用。由于新鲜血浆制品易于传 播病毒性肝炎（如乙型肝炎或丙型肝炎等） ，应注意血源的 监测筛选。由于人体白蛋白

17、置换液费用昂贵，亦有不少学者 建议使用血浆代用品（如右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等） 代替部分白蛋白作为置换液，以降低医疗费用。但血浆代用 品半衰期短而易被快速清除，故多用于刚开始血浆置换的置 换液，且用量不宜超过白蛋白置换液量的 1/4 。血浆置换的频度和置换量 血浆置换频度应取决于病情的严重程度及疗效，多数学 者主张每隔 24-48h 置换一次为宜。至于每次的血浆置换量， 以置换病人的血浆容量 1-1.5 倍为宜。一些研究发现，血浆 置换量超过病人血浆容量的 1.5 倍时，其置换效能迅速下降， 再增加置换量亦不能取得更佳的效果。血浆置换的并发症常见的并发症是过敏反应、 发热、低血压、 和低钙血症、 出血等；