2016定期检测需提供资料表

1、提交材料真实性申明我向佛山市职卫检测评价科技有限公司提供的“职业卫生定期检测相关技术资料”内容完全真实，绝无虚假。特此申明！申明人：年 月 日（加盖单位公章）填表说明1、企业基本情况： “企业名称”必须填写全称； 2、职业卫生情况: 存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；3、工作制度: 填写各个车间的工作制度，包括轮班制,轮班时间；4、劳动定员; 包括：(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理 人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成； 5、防护用品： 主要防护参数，例如：耳塞（耳罩）的 SNR/NNR 值；口罩是属于 N/

2、P/R 系列的那种，口罩的过滤效率等；6、原辅材料填写请以近期使用的物质为填写内容，不得隐瞒或虚报；7、本调查表所属表格若不够位置填写，请以同样形式的表以附件形式补充。（注:以下红色字体为表格填写模版或需提供的材料）1项目基本信息委托单位 有限公司项目名称 有限公司工作场所职业病危害定期检测项目地址联系人联系电话法定代表人投产时间传真邮箱所属行业电子 五金机械 塑胶玩具 电池 电镀 印刷 陶瓷 陶瓷洁具 汽车制造 纺织 珠宝 医药 家具 制鞋 其他 总投资注册资金（万元）企业年产值（万元）总投资（万元）全厂员工总人数（人）一线生产工人数（人）职业健康管理部门职业卫生兼或专管理人员2 项目工作场

3、所原辅材料使用情况2.1 生产过程中使用的原辅材料使用情况：原辅料名称供应商用量/年运输方式存放位置成份组成状态使用岗位二甲苯丰华化工20吨C化学品仓库二甲苯（注：）4投料状态可填1（固态）、2（粉状）、3（液态）、4（乳胶状）、5（气态）、6（其他）。运输方式：a（叉车）、b（小型货车）、c（板车）、d（管道运输）、f（其他）注：请提供对应原辅材料的MSDS说明书及产品的成分检测报告书2.2 生产过程中成品产生情况：产品名称年产量运输方式存放位置状态备注涂料2500吨货车成品仓库液3 生产工艺及设备布局及使用情况3.1 生产工艺流程图工艺流程图及工艺说明3.2生产设备使用情况生产车间工段生产

4、设备名称型 号供应商数量技术参数设备防护涂料车间混料搅拌机XH-15罗辉机械22KW、600r/min抽风罩/（无）请提供各厂房设备布局，若没有请简单描画4职业卫生工程技术防护设施情况4.1 生产车间局部防护设施部门(车间)工 段职业病危害防护设施名称【防尘、防毒、防噪声、防振动、防高温、防电离辐射、防非电离辐射(高频，微波，视频)等设施】数量技术参数设置位置运行情况涂料车间投料防毒设施21.1KW、3.1m/s、6000m3/h投料口R正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳正常欠佳4.2 通风系统情况：（通风形式：1自然通风； 2机械通风 ； 3自然通风与机械通风。）生产车间通风形

5、式通风设备数量技术参数涂料车间2抽风机/负压风机/轴流风机3台1.1KW、12000m3/h5应急援设施设置情况：5.1 应急救援设施：（不限于报警装置、喷淋冲洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、气防、个人应急药物和设备等）应急救援设施名称设置位置数量作用使用状态冲淋洗眼器涂料车间1应急洗眼正常5.2 应急管理：（请简要描述工作场所场急救用品、急救场所、防护装备的情况、是否设置应急撤离通道和必要的泄险区；委托的应急救援医疗机构的装备情况；伤员转运的运输工具和设备）简要描述：生产车间工作场所配置了应急药箱，设置了应急撤离通道，有相应的担架等应急设施。6.个体劳动防护用品配置及使用情况使用车间岗位

6、防护用品名称型号厂家防护参数发放情况现场佩戴情况涂料车间投料防毒口罩1890保为康N958个/月正确佩戴7 劳动者岗位配置及作业过程生产车间岗位（工种）人数工作制度工作方式工作内容男工人数女工人数涂料车间投料工88h/d、6d/w固定原料投料搅拌包装工28h/d、6d/w固定产品包装注：工作方式可填写：1固定；2流动；若工人为多岗位、多地点作业：可在工作日写实表反映其工作内容。8 职业卫生管理调查8.1 职业病危害告知（不限于合同告知、培训告知情况，请附合同告知书）简要描述： 公司与员工签订了工作现场职业病危害告知书，每年定期5-7月对员工进行职业卫生教育培训。 8.2 职业病危害岗位告知（警

7、示标识设置情况）设置车间种类标识内容设置数量备注涂料车间告知卡粉尘1图形标识注意防尘、戴防尘口罩当心中毒、戴防毒面具88.3 职业卫生管理制度情况职业卫生管理内容是否制定执行情况职业病危害防治责任制度R有 无 职业卫生管理机构成立文件职业病危害警示与告知制度有 无 告知合同、警示标识职业病危害项目申报制度有 无 2014年已申报职业病防治宣传教育培训制度有 无 2016月4月进行了职业卫生培训职业病防护设施维护检修制度有 无 每月进行维修记录职业病防护用品管理制度有 无 定期发放、使用培训职业病危害监测及评价管理制度有 无 每年委托机构进行检测建设项目职业卫生“三同时”管理制度有 无 已完成三

8、同时工作劳动者职业健康监护及档案管理制度有 无 建立了职业卫生总档案及个人档案职业病危害事故处置与报告制度有 无 职业病危害应急救援与管理制度有 无 设置了应急设施及针对职业卫生应急预案进行了演练岗位职业卫生操作规程有 无 按规程操作9 职业健康监护体检情况上岗前体检： 1、个人自行体检；2、集中体检；3：未进行集中体检医院佛山市XXX医院体检职业病危害因素项目粉尘、苯、噪声当年既往上岗体检人数18职业禁忌证（人）2上岗异常结果处置情况（发现职业禁忌证或相关损害疾病）：对噪声禁忌证者已调离原来噪声场所安置岗位，在岗期间职业健康体检： 1、集中体检；2、未作；3、已进行部分体检医院佛山市XXX医院医院职业健康体检资质号粤卫职检XXX号体检职业病危害因素项目粉尘、苯、噪声体检人数52职业健康体检结果疑似职业病0职业禁忌2复查人数0追踪观察1职业病病例（人员、职业病名称）无在岗期间异常结果处置情况（发现职业禁忌证或疑似职业病、职业病）：对职业健康检查发现的接触噪声职业禁忌证者已调离原岗位。/无离岗职业健康体检： 1、个人体检；2、未作；3、集