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心打览附件5申请编号:申请日期:受理编号:受理日期:非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期心打览国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹淸楚、工整。三、申请书封而的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，英余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指立的办理申请事宜的人员。四、申请书表格“申请单位”、'取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。心打览申 请 单 位各两：地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位爼称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关许可范围证号有效期变更 事 项变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范期取证单位意见主要负责人（签字盖章）年 月日申请单位意见法泄代表人（签字盖章

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