规范-沟通-记录4月份

1、妇科：高崇斌妇科：高崇斌据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈述的时间平均为19秒钟患者抱怨，在医院什么都长，就是给患者看病的时间短当前医疗纠纷发生的主要原因强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素时间手术或者特殊检查需要患方签署知情同意书的，医师走过场，注形式，没有实质告知患方医疗行为的相关风险患者抱怨，医方为了规避责任而然患方签字知情同意书的法律依据 知情同意的含义知情同意书的性质知情同意书三要素知情同意书的法律意义知情同意书是否具有法律效力是否有效不能一概而论侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式告知的范围告知的范围（续）告知的方式口头

2、告知注意事项定义范围范围告知方法告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知解但不同意选用。解但不同意选用。紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字代理人家属近亲属监护人代理人监护人监护人近亲属家属监护人监护人说明签署告知介绍解释征得同意医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则执业医师法执业医师法医疗事故处理条例医疗事故处理条例病历书写基本规范病历书写基本规范侵权责任法侵权责任法知情同意

3、书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 新的知情同意制度体系侵权责任法规定存在问题患者是知情同意权的主体知情主体的三个层次患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年、精神病保护性医疗，未成年、精神病紧急情况紧急情况没有患方签字的病

4、历，在法庭上作为证据使用时，患方常常不予认可，因此，医师辛辛苦苦写的病历白写了这是一种正常的诉讼现象由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，另外，还可以录音录像，或者找第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效有的医师、护士为了与病人搞好关系，一味迁就病人、方便病人，违规给病人提供方便执业医师法第23条护士条例第16条未经皮试注射青霉素擅自带熟人到病房打针、输液未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条擅自同意病人外出病历规范书写维权证据的要求病历写好写坏是医院的事，与我医师、护士个人无关，相反，写病历耗费时间，增加医师护士的而外负担病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、违规不写病历的情

5、况 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据鉴定的本质医疗鉴定的尴尬医疗鉴定的现实鉴定资料种类护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用重视护理病历的

6、证据价值所以，从某种程度说，鉴定结论是临所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。况将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定的实质病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。按照规范性文件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 影响病历记录真实性的问题病历资料不完整的问题病历记录不规范的问题常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血