重症急性胰腺炎的规范化诊治1

1、周豪2014-2-19重症急性胰腺炎的规范化诊治传统的急性胰腺炎分类器官衰竭局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8无器官衰竭无局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8重症重症急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAPSAP）轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）Bradley EL, 3rd. Arch Surg; 1993,128(5):586-90.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中华消化杂志; 2004(03):190-92.Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.Primary outc

2、omes between NOF, SOF, and MOF group5151人合并胰腺坏死人合并胰腺坏死8383人出现假性囊肿，胰腺脓肿人出现假性囊肿，胰腺脓肿指南更新2012年更新的亚特兰大分类标准2013年美国胃肠病学会指南2013年中华医学会消化病分会指南Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.Tenner S, et al. Am J Gastroenterol; 2013,108(9):1400-15; 16.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.内容2012年更新的亚特兰大分类标准

3、急性胰腺炎的诊断体系重症急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的诊断标准腹 痛增强CTMRI或腹部超声呈AP影像学改变血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3倍正常上限Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.Hauser SC, et al. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. 3rd ed. Rochester: Mayo Clinic Scientific Press; 2008.急性胰腺炎的严重程

4、度分级并发症并发症器官衰竭器官衰竭分级分级无无轻度有无中度有/无短暂性*中度有/无持续性#重度* 器官衰竭持续时间48小时# 器官衰竭持续时间48小时轻度轻度（MAPMAP）中度中度（MSAPMSAP）重度重度（SAPSAP）病死率极低2%36-50%ICU监护需要率50%90%ICU入住天数534住院天数2855Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.器官衰竭的判断项目项目评分评分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301400201

5、300101200101循环（收缩压，mmHg）9090，补液可纠正90，补液不能纠正90，pH7.390，pH7.2肾脏（肌酐，umol/L）134135-169170310311439439改良的改良的MarshallMarshall评分系统评分系统任一系统的Marshall评分2分即为器官衰竭Banks PA, et al. Gut; 2013,62(1):102-11.器官衰竭的判断呼吸衰竭pO260mmHg休克收缩压90mmHg肾衰竭肌酐177umol/L消化道出血24小时失血量500ml器官衰器官衰竭竭Tenner S, et al. Am J Gastroenterol; 201

6、3,108(9):1400-15.急性胰腺炎的并发症局部并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿全身并发症 器官衰竭 SIRS 全身感染 腹腔内高压或腹腔间隔室综合征 胰性脑病Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.并发症诊断SIRSARDS急性腹腔内高压/急性腹腔间隔室综合征小结新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度器官衰竭是区分AP严重程度的关键急性胰腺炎的诊断体系疾病诊断病因诊断分级诊断并发症诊断急性胰腺炎的病因

7、诊断胆石症54%高脂血症13%酒精8%其他5%特发性20%急性胰腺炎协作组. 胰腺病学; 2006,6(6):321-5.急性胰腺炎的病因诊断胆源性胰腺炎B超检查提示胆总管结石或胆总管扩张幅度4mm血清胆红素40umol/L胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍实用内科学. 第14版. 北京: 人民卫生出版社; 2013:2054急性胰腺炎的病因诊断Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.急性胰腺炎的分级诊断轻度轻度(MAP)(MAP)中度（中度（MSAPMSAP）重度（重度（SAPSAP）并发症无有/无有/无器官衰

8、竭无可有，短暂性有，持续性APACHE II评分88Ranson评分33改良的CT严重指数（MCTSI）44BISAP评分33满足其中一条即可中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.Balthazar CTSI评分胰腺炎症反应胰腺炎症反应A级：正常胰腺0B级：胰腺局灶性或弥漫性肿胀1C级：胰腺实质及胰周改变2D级：单发的液体积聚3E级：2处或2处以上液体积聚，或者胰腺内或胰周组织积气4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%50%450%6CTSICTSI评分评分= =胰腺炎症反应评分胰腺炎症反应评分+ +胰腺坏死评分胰腺坏死评分Mortele KJ

9、, et al. AJR Am J Roentgenol; 2004,183(5):1261-5.改良的CTSI评分胰腺炎症反应胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺及胰周炎性改变2单发或多个液体积聚，或胰周脂肪坏死4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%4胰腺外并发症胰腺外并发症胸腔积液、腹水，血管并发症或胃肠道受累2Mortele KJ, et al. AJR Am J Roentgenol; 2004,183(5):1261-5.腹内高压与腹腔间隔室综合征正常腹内压约5-7mmHg腹内高压（IAH）：持续或反复IAP12mmHg腹腔间隔室综合征：IAP持续20mmHg并伴有新的器官功能不全/衰竭小结急性

10、胰腺炎的诊断体系包括疾病诊断、病因诊断、严重程度诊断、并发症诊断胆石症是我国最常见的胰腺炎病因，诊断要点为胆总管结石、胆管扩张、总胆红素升高、胆囊结石合并肝酶升高甘油三酯11.3mmol/L时易发生胰腺炎；甘油三酯5.6mmol/L时很少发生胰腺炎胰腺炎的严重程度分轻度、中度、重度SAP的治疗SAP早期处理药物治疗脏器功能维护病因治疗营养支持并发症处理外科治疗SAP的药物治疗药物治疗抑制胰腺外分泌药物胰酶抑制剂抗生素糖皮质激素中药 直接抑制胰腺外分泌生长抑素/奥曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡H2受体拮抗剂/PPI 广泛抑制胰酶的释放和活性 稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环乌司他定C

11、CK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal afferentDorsal vagal complexFoodAchVIPGRPPeptides, amino acids, fatty acidsCirculationCCKI cellEnzymesSomatostatinSomatostatinGastrointestinal Teaching Project, American Gastroenterological Association, 2003

12、; Herzig KH, et al. The American journal of physiology; 1994,266:G1156-61. 直接抑制胰腺外分泌生长抑素/奥曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡H2受体拮抗剂/PPI 广泛抑制胰酶的释放和活性 稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环乌司他定CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal afferentDorsal vagal complexFoodAchVIPGRPPeptides,

13、 amino acids, fatty acidsCirculationCCKI cellEnzymes姚泰, 生理学第一版. 北京: 人民卫生出版社; 2001.Gastrointestinal Teaching Project, American Gastroenterological Association, 2003.S cellSecretinH H+ +H H2 2RA/PPIRA/PPI 直接抑制胰腺外分泌生长抑素/奥曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡H2受体拮抗剂/PPI 广泛抑制胰酶的释放和活性 稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环乌司他定抗生素使用碳青霉烯类青霉素+-内

14、酰胺酶抑剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮类+抗厌氧菌 胆源性MAP 伴有感染的MSAP和SAP降阶梯降阶梯针对G-菌和厌氧菌脂溶性强有效通过血胰屏障推荐方案使用指征应用策略药物选择糖皮质激素严重呼吸困难或已发生ARDS者有休克加重表现者中毒症状特别明显者有肾上腺功能减退表现者卫生部办公厅. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则. 2011.SAP的脏器功能支持脏器功能支持早期液体复苏阻断全身炎症反应呼吸支持肾替代治疗肠功能维护SAP的早期液体复苏Fisher JM, et al. Am J Gastroenterol; 2012,107(8):1146-50.胰腺炎的早期液体复苏补液速度 200-

15、500ml/h 休克时补液应更快药物选择 乳酸林格式液效果优于生理盐水 注意补充胶体容量评估 每6小时评估一次：血压、心率、CVP、尿量等 目的：降低BUN、HCT，维持肌酐在正常范围早期阻断全身炎症反应SIRSCRRT腹腔灌洗糖皮质激素SAP的呼吸支持鼻导管/面罩吸氧糖皮质激素呼吸机辅助通气ALIARDS连续肾替代治疗（CRRT）伴急性肾衰竭早期出现多脏器功能衰竭SIRS伴心动过速、呼吸急促，治疗效果不佳严重水电解质紊乱胰性脑病 清除循环中炎症介质 清除体内有毒代谢产物 稳定内环境中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.肠功能维护肠道促动力药

16、：大黄、芒硝、新斯的明等导泻、减轻肠壁水肿：空肠管内注入甘露醇静脉补充谷氨酰胺早期肠内营养“立体全方位”给药方法大黄水口服大黄水中加入芒硝鼻胃/空肠管注入皮硝外敷大黄水灌肠陈幼祥等. 胰腺病学; 2004,4(1):17-8.SAP的病因治疗胆源性SAP 胆源性SAP应在起病48-72h内行ERCP术高脂血症性胰腺炎 早期降脂：CRRT 或低分子肝素 后期降脂：贝特类药物中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.SAP的营养支持SAP患者应早期（发病48小时内）行营养支持肠内营养疗效优于肠外营养，推荐采用肠内营养持续输注优于周期性输注或分次输注肠

17、内营养应首先从容易耐受的短肽型制剂起始甘油三脂4.4mmol/L时可输注脂肪乳推荐补充谷氨酰胺热量：25-35kcal/kg/d；蛋白质 1.2-1.5g/kg/dMirtallo JM, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 2012,36(3):284-91.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华消化杂志; 2013,33(4):217-22.并发症处理超声/CT引导下经皮穿刺引流经胃胰腺脓肿穿刺引流外科手术清创胰腺脓肿胰腺脓肿腹腔内高压及腹腔间隔室综合征防治胃肠减压灌肠、导泻（大黄、芒硝、甘露醇等）新斯的明口服二甲硅油散去泡气管导管肛门持续导气SA

18、P的手术治疗胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除在AP早期阶段，除因严重的急性腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗江西省消化研究所1978年成立了消化实验室实验室有面积700余平方米，下设8个研究室，仪器设备60多台套，价值400多万元有9名固定的研究人员，包括2名海归学者除承担各级各类科研计划外，还开展了10多项消化专科实验诊断技术服务于临床，包括幽门螺杆菌系列检测、胃粘膜肠化粘液组织化学染色分型、胃肠动力系列检测等小结充分的液体复苏是早期治疗的关键SAP早期主要注意阻断全身炎症反应及维护器官功能SAP后期主要注意营养及感染江西省消化研究所设备分子生物学仪器设备分子生物学仪器设备应用应用普通PCR扩增仪荧光定量PCR仪（ABI）高通量实时荧光定量PCR仪（Roch