药理学之28抗心绞痛

1、编辑课件编辑课件1抗心绞痛药抗心绞痛药 尹艳艳尹艳艳 药理教研室药理教研室编辑课件编辑课件2 第一节第一节 概述概述是冠状动脉供血不足引是冠状动脉供血不足引起心肌急剧、暂时缺血起心肌急剧、暂时缺血和缺氧的临床综合征和缺氧的临床综合征发作时胸骨后及心前区发作时胸骨后及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢并可放射至左上肢编辑课件编辑课件3病生机制病生机制主要是心肌供氧和需氧主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧缺血缺氧代谢产物乳酸、丙酮酸代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛质等积聚引起疼痛编辑课件编

2、辑课件4分型如下分型如下劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛临床将初发性临床将初发性, ,恶化性及自恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性发性心绞痛称为不稳定性心绞痛心绞痛 编辑课件编辑课件5劳累性心绞痛劳累性心绞痛 最常见最常见由于劳累由于劳累, ,情绪激动或其他增情绪激动或其他增加心肌氧耗量因素诱发加心肌氧耗量因素诱发休息或舌下含服硝酸甘油可休息或舌下含服硝酸甘油可缓解缓解分为稳定性心绞痛分为稳定性心绞痛, ,初发性心初发性心绞痛及恶化性心绞痛绞痛及恶化性心绞痛编辑课件编辑课件6自发性心绞痛自发性心绞痛发作与氧耗量关系不大发作与氧耗量关系不大多发生于安静状态多

3、发生于安静状态不易被硝酸甘油缓解不易被硝酸甘油缓解包括包括: :卧位性卧位性, ,变异性变异性, ,中中间综合征和梗死后心绞间综合征和梗死后心绞痛痛编辑课件编辑课件7混合性心绞痛混合性心绞痛在心肌需氧量增加或无明显增加时在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生都能发生编辑课件编辑课件8氧供氧供决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的血流量血流量心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量65%65%75%75%只能通过增加冠状动脉血流量只能通过增加冠状动脉血流量出现粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限出现粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限度转而靠降低氧需度转而靠降低氧需编辑课件

4、编辑课件9耗氧量耗氧量心室壁张力心室壁张力心率心率心室收缩力心室收缩力“三项乘积三项乘积”（收缩压（收缩压心率心率左心室射血时左心室射血时间）间）“二项乘积二项乘积”（收缩压（收缩压心率心率) )编辑课件编辑课件10Key factors of myocardial oxygen demand and supply 耗耗O2 contractilityHR myocardial wall tension 供供O2coronary tension BP collateral circulationCoronary blood flowpreload, afterloadangina attack

5、Antianginal drugs编辑课件编辑课件11治疗对策治疗对策降低耗氧量降低耗氧量扩张冠状动脉扩张冠状动脉改善冠脉供血改善冠脉供血抗动脉粥样硬化、抗血小抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有板聚集、抗血栓形成均有助于心绞痛治疗助于心绞痛治疗编辑课件编辑课件12第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类编辑课件编辑课件13硝酸甘油硝酸甘油编辑课件编辑课件14体内过程体内过程首关消除明显，临床不口服用药首关消除明显，临床不口服用药舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，1 12min2min出出现作用，现作用，3 310min10min作用达峰值，维持作用达峰值，维持2020

6、30min30min，血浆，血浆t1/2t1/2约为约为3 3分钟分钟也可经皮肤吸收也可经皮肤吸收肝脏代谢肝脏代谢 肾脏排泄肾脏排泄编辑课件编辑课件15药理作用药理作用基本作用是松弛平滑肌基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用以松弛血管平滑肌的作用最为明显最为明显编辑课件编辑课件16降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量能明显舒张静脉，而降低前负荷，心室舒张能明显舒张静脉，而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低末压力及容量也降低射血时间缩短射血时间缩短在较大剂量时也扩张小动脉，特别是较大的在较大剂量时也扩张小动脉，特别是较大的动脉而降低后负荷，从而降低左室内压和室动脉而降低后负荷，从而降低左室内压

7、和室壁肌张力壁肌张力编辑课件编辑课件17扩张冠脉动脉扩张冠脉动脉增加缺血区血液灌注增加缺血区血液灌注选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱血管舒张作用较弱当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态缺血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将顺压非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将顺压力差使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，力差使血液从输送血管经侧枝

8、血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应而改善缺血区的血流供应 编辑课件编辑课件18编辑课件编辑课件19降低左室充盈压降低左室充盈压 增加心内膜供血增加心内膜供血改善左室顺应性改善左室顺应性内膜下血流受心室壁张力内膜下血流受心室壁张力及室内压力影响及室内压力影响扩张静脉扩张静脉 减少回心血量减少回心血量 降低心室内压降低心室内压扩张动脉血管扩张动脉血管 降低心室降低心室壁张力壁张力编辑课件编辑课件20保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤释放保护心肌的物质释放保护心肌的物质减少心肌缺血合并症减少心肌缺血合并症编辑课件编辑课件21【 mechanism of action 】

9、编辑课件编辑课件22【作用机制】 硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NONO而舒张血管。而舒张血管。 它激活鸟苷酸环化酶（它激活鸟苷酸环化酶（GCGC）增加细胞内）增加细胞内cGMPcGMP的含量，的含量，从而激活依赖于从而激活依赖于cGMPcGMP的蛋白激酶，的蛋白激酶， 减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。 硝酸甘油扩血管作用还有硝酸甘油扩血管作用还有PCIPCI2 2和降钙素基因相关肽等机和降钙素基因相关

10、肽等机制参与。降钙素基因相关肽激活血管平滑肌细胞的制参与。降钙素基因相关肽激活血管平滑肌细胞的ATPATP敏感型钾通道，使细胞膜超极化，产生强烈扩血管效应。敏感型钾通道，使细胞膜超极化，产生强烈扩血管效应。此外，释出的此外，释出的NONO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。心病的治疗。编辑课件编辑课件23编辑课件编辑课件24对对各型心绞痛各型心绞痛均有效均有效, ,用药后能用药后能中止中止发作，也可发作，也可预防预防发作发作对对急性心肌梗塞急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使板

11、聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而加重缺血加重缺血. .临床应用临床应用编辑课件编辑课件25降低心脏前后负荷，可用于降低心脏前后负荷，可用于心衰心衰治疗治疗. .舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压急性呼吸衰竭及肺动脉高压编辑课件编辑课件26不良反应及注意事项不良反应及注意事项是其血管舒张作用所继发是其血管舒张作用所继发如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所

12、引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压血管扩张则可升高眼内压剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀编辑课件编辑课件27连续用药连续用药2 2周后可出现耐受性周后可出现耐受性停药停药1 12 2周后，耐受性可消失周后，耐受性可消失可

13、能与可能与“硝酸酯受体硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关中的巯基被耗竭有关也可能与反馈激活也可能与反馈激活RAASRAAS等系统有关等系统有关编辑课件编辑课件28措施：措施：调整给药次数和剂量，不宜频繁给药调整给药次数和剂量，不宜频繁给药采用最小剂量采用最小剂量采用间歇给药法，每天不用药的间歇采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在期必须在8 8小时以上小时以上补充含巯基的药物，如加用卡托普利，补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等甲硫氨酸等编辑课件编辑课件29第三节第三节 肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂编辑课件编辑课件30抗心绞痛作用抗心绞痛作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 收缩力减

14、弱收缩力减弱 HR减慢减慢 BP降低降低 心室射血时间延长耗氧增加心室射血时间延长耗氧增加编辑课件编辑课件31改善缺血区供血改善缺血区供血扩张冠脉扩张冠脉 减慢心率减慢心率 增加缺血区侧枝循环增加缺血区侧枝循环编辑课件编辑课件32临床应用临床应用稳定型心绞痛稳定型心绞痛 对硝酸酯类不敏感的对硝酸酯类不敏感的 伴有心律失常和高血压伴有心律失常和高血压变异型不宜选用变异型不宜选用心肌梗死心肌梗死combination with nitroglycerin curative effectcombination with nitroglycerin curative effect室壁张力室壁张力HRH

15、R心缩力心缩力冠流量冠流量BpBp耗氧量耗氧量nitroglycerinnitroglycerin propranololpropranolol 取长补短取长补短注意剂量注意剂量协同协同编辑课件编辑课件34第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药编辑课件编辑课件35降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断血管平滑肌电压依赖性阻断血管平滑肌电压依赖性L L型钙通道型钙通道降低降低CaCa2+2+内流内流使心肌收缩性减弱、心率减慢，血管平滑肌使心肌收缩性减弱、心率减慢，血管平滑肌松驰，血压下降，心脏负荷减轻，从而降低松驰，血压下降，心脏负荷减轻，从而降低心肌耗氧量心肌耗氧量抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及

16、机制编辑课件编辑课件36舒张冠状血管舒张冠状血管对冠脉中较大的输送血管对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用及小阻力血管有扩张作用特别是处于痉挛状态的血特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注缺血区血液灌注可增加缺血区侧支循环，可增加缺血区侧支循环，增加缺血区血供和氧供增加缺血区血供和氧供编辑课件编辑课件37保护心肌缺血细胞保护心肌缺血细胞心肌缺血时，胞内钙积聚，特心肌缺血时，胞内钙积聚，特别是线粒体内别是线粒体内“钙超负荷钙超负荷”，最终引起细胞坏死最终引起细胞坏死可减少细胞内钙量，减轻钙超可减少细胞内钙量，减轻钙超载避免细胞坏死，起到保护作载避

17、免细胞坏死，起到保护作用用对急性心肌梗塞者能缩小梗塞对急性心肌梗塞者能缩小梗塞范围范围编辑课件编辑课件38抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滞钙内流，降低血小阻滞钙内流，降低血小板内钙浓度板内钙浓度抑制血小板聚集抑制血小板聚集还能促进血管内皮细胞还能促进血管内皮细胞产生和释放产生和释放NONO血液凝块构造（红色为红血血液凝块构造（红色为红血球，兰色为血小板，黄色为球，兰色为血小板，黄色为纤维蛋白纤维蛋白 编辑课件编辑课件39临床应用临床应用适用于各型心绞痛适用于各型心绞痛对变异性心绞痛最佳对变异性心绞痛最佳对急性心肌梗死等也有效对急性心肌梗死等也有效编辑课件编辑课件40优点优点松弛支气管平滑肌用于

18、心肌缺血伴支松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘气管哮喘有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞痛是最佳使用证痛是最佳使用证抑制心肌作用较弱较少诱发心衰抑制心肌作用较弱较少诱发心衰扩张外周血管伴外周血管痉挛者扩张外周血管伴外周血管痉挛者编辑课件编辑课件41硝苯地平硝苯地平对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用对稳定型心绞痛也有效对稳定型心绞痛也有效对急性心肌梗死促进侧支循环，减小梗死范对急性心肌梗死促进侧支循环，减小梗死范围围可与可与受体阻滞药合用增加疗效受体阻滞药合用增加疗效编辑课件编辑课件42对稳定型心绞痛有效对稳定型心绞痛有效可与可与受体阻滞药合用增加疗效受体阻滞药合用增加疗效但合用可显著抑制心肌收缩力及传导但合用可显著抑制心肌收缩力及传导对伴心衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛应对伴心衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛应禁用禁用维拉帕米维拉帕米编辑课件编辑课件43地尔硫卓地尔硫卓对对变异型、稳定型、不稳定型心绞痛变异型、稳定型、不稳定型心绞痛均可均可对伴对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用心衰患者慎用编辑课件编辑课件44钙通道阻滞药与钙通道阻滞药与受体阻滞药合用可以治疗心绞受体阻滞药合用可以治疗心绞痛