护理结局为导向的个体化护理20130313

1、护理结局为导向的个体化护理护理结局为导向的个体化护理广州市第一人民医院 卫建宁2013.3一位香港专家的话：一位香港专家的话： “你们所讲的都对，但我觉得你们好像在你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。些，才是我们所希望见到的。” 个案缺乏个性化的护理，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？有多了解病人，做了什么帮到了病

2、人？”标准化护理语言标准化护理语言 护士之间、护士与其他卫生保健专业人员护士之间、护士与其他卫生保健专业人员之间、护士与公众之间就护士饿工作沟通之间、护士与公众之间就护士饿工作沟通提供了一种语言提供了一种语言 使收集和分析有关护理对病人保健的贡献使收集和分析有关护理对病人保健的贡献的信息成为可能的信息成为可能标准化护理语言标准化护理语言 有利于评价和改进护理工作有利于评价和改进护理工作 促进护理知识的发展促进护理知识的发展 有利于研发公共政策提供有关健康保健和有利于研发公共政策提供有关健康保健和护理保健的信息护理保健的信息 促进护理专业学生临床决策的教学工作促进护理专业学生临床决策的教学工作标

3、准化护理语言标准化护理语言 北美国际诊断协会研发的诊断北美国际诊断协会研发的诊断 护理措施分类（护理措施分类（NIC）的措施）的措施 护理结局分类（护理结局分类（NOC）的结局）的结局 ANA 美国护士协会美国护士协会护理结局分类系统护理结局分类系统 (Nursing Outcomes Classification，NOC) 主要用于描述和测量对护理措施敏感的病主要用于描述和测量对护理措施敏感的病人结局人结局 7个领域、个领域、29个类别和个类别和330项结项结局局 使判断护理措施成功的标准使判断护理措施成功的标准护理结局的发展护理结局的发展 1991,Marion Johnson 和和Mer

4、idean maas领领导的研究小组在爱荷华大学成立，开始进导的研究小组在爱荷华大学成立，开始进行与护理相关的病人结局分类的研发。行与护理相关的病人结局分类的研发。 1997,护理结局分类首次出版护理结局分类首次出版护理结局分类系统护理结局分类系统 护理敏感性结局是一种个体。家庭或社区护理敏感性结局是一种个体。家庭或社区的状态、行为或感知，可以在一个连续体的状态、行为或感知，可以在一个连续体上进行测量，并应答于护理措施上进行测量，并应答于护理措施 是实施护理措施后的评估结果，是实施护理措施后的评估结果， 实施护理措施前的评估结果不是结局实施护理措施前的评估结果不是结局 测得的预期目标之外的结果

5、也是结局测得的预期目标之外的结果也是结局NOC测量测量 应用应用Likert 5 级测量方法评价护理效果级测量方法评价护理效果 按最不希望出现的状态至最希望出现的状按最不希望出现的状态至最希望出现的状态排序态排序: 1 =极度受损（未解决）极度受损（未解决） 2 =重度受损重度受损 3=中度受损（有所解决）中度受损（有所解决） 4=轻度受损轻度受损 5=没有受损（完全解决）没有受损（完全解决）NOC 名称、定义、评价病人状态的指标列表名称、定义、评价病人状态的指标列表 测量状态的测量状态的likert五级分制五级分制 参考文献列表参考文献列表13护理流程护理流程 护理计划举例护理计划举例 JC

6、，82岁，男性，白种人，岁，男性，白种人，COPD和和CHF（充血性心力衰竭）病史。每天他（充血性心力衰竭）病史。每天他87岁的岁的妻子为他准备食物，协助他进行日常活动。妻子为他准备食物，协助他进行日常活动。 JC完全不能自理，神经状态正常。完全不能自理，神经状态正常。 BP:144/88mmHg，HR:108bpm，R:38bpm护理计划举例护理计划举例 休息时轻度喘憋，鼻导管吸氧休息时轻度喘憋，鼻导管吸氧2L/分，双肺分，双肺底呼吸音减弱，右上肺有罗音，咳嗽后消底呼吸音减弱，右上肺有罗音，咳嗽后消失。失。 妻子诉服药规律，妻子诉服药规律，qid。 吸入器放在躺椅上，只有感到不能喘气时吸入器

7、放在躺椅上，只有感到不能喘气时才使用。才使用。 对吸入器的费用感到顾虑。对吸入器的费用感到顾虑。 最近最近3个月个月JC音呼吸困难住院音呼吸困难住院4次。次。JC的护理计划的护理计划 护理诊断护理诊断 维护健康无效维护健康无效 诊断依据：诊断依据： 主诉缺乏经济资源主诉缺乏经济资源 缺乏与健康相关的知识（如根据医嘱使用吸入缺乏与健康相关的知识（如根据医嘱使用吸入剂的重要性）剂的重要性） 相关因素相关因素 缺乏物质资源缺乏物质资源JC的护理计划的护理计划 护理结局护理结局1 健康信念：感到有资源利用健康信念：感到有资源利用 度量尺度：很弱（度量尺度：很弱（1）到很强（）到很强（5） 指标：指标：

8、 感到有足够的个人经济条件感到有足够的个人经济条件 感到有足够的健康保险感到有足够的健康保险 感到能够获得处方药物感到能够获得处方药物JC的护理计划的护理计划 个案管理个案管理 护理活动：护理活动： 向病人和家属解释个案管理者的角色向病人和家属解释个案管理者的角色 与病人、家属和其他卫生保健提供者建立关系与病人、家属和其他卫生保健提供者建立关系 使用有效沟通技巧与病人、家属和其他卫生保健提使用有效沟通技巧与病人、家属和其他卫生保健提供者进行交流供者进行交流 尊重病人和家属尊重病人和家属 保护病人和家属的机密与隐私保护病人和家属的机密与隐私JC的护理计划的护理计划 个案管理个案管理 护理活动：护

9、理活动： 需要时评估病人的生理健康状况、精神状况、需要时评估病人的生理健康状况、精神状况、功能性能力。正式和非正式的支持系统、经济功能性能力。正式和非正式的支持系统、经济状况和环境条件状况和环境条件 结合病人和（或）家属的意见确定治疗计划结合病人和（或）家属的意见确定治疗计划 与病人的医生一起讨论照护计划和期望结局与病人的医生一起讨论照护计划和期望结局 持续评价朝向既定目标的进展情况持续评价朝向既定目标的进展情况JC的护理计划的护理计划 个案管理个案管理 护理活动：护理活动： 向病人和家属解释个案管理者的角色向病人和家属解释个案管理者的角色 与病人、家属和其他卫生保健提供者建立关系与病人、家属

10、和其他卫生保健提供者建立关系 使用有效沟通技巧与病人、家属和其他卫生保健提使用有效沟通技巧与病人、家属和其他卫生保健提供者进行交流供者进行交流 尊重病人和家属尊重病人和家属 保护病人和家属的机密与隐私保护病人和家属的机密与隐私JC的护理计划的护理计划 护理结局护理结局2 知识：药物治疗知识：药物治疗 度量尺度：无（度量尺度：无（1）到广泛（）到广泛（5） 指标：指标： 意识到要将所有服食的药物告知医务人员的需要意识到要将所有服食的药物告知医务人员的需要 描述药物的作用，尤其是吸入剂描述药物的作用，尤其是吸入剂 描述药物的注意事项描述药物的注意事项 描述正确的服药方法描述正确的服药方法 描述如何

11、获得所需要的药物描述如何获得所需要的药物JC的护理计划的护理计划 卫教：处方药物卫教：处方药物 护理活动：病人吸入剂的使用目的和作用护理活动：病人吸入剂的使用目的和作用 回顾病人药物知识掌握程度回顾病人药物知识掌握程度告知病人不用药告知病人不用药的后果的后果 确认病人获得所需药物的能力确认病人获得所需药物的能力 提供节省费用的信息提供节省费用的信息 适当时让家属适当时让家属/重要亲友参与重要亲友参与诊断与诊断与NOC和和NIC的链接的链接诊断与诊断与NOC和和NIC的链接的链接诊断与诊断与NOC和和NIC的链接的链接 气体交换受损气体交换受损 过敏反应：全身过敏反应：全身 电解质和酸碱平衡电解

12、质和酸碱平衡 机械通气反应：成人机械通气反应：成人 呼吸状态：气体交换呼吸状态：气体交换 呼吸状态：通气呼吸状态：通气 组织灌注：肺组织灌注：肺 生命体征生命体征NOC结局名称和定义结局名称和定义NOC存在问题存在问题 语言与思维习惯与国情不相符语言与思维习惯与国情不相符 人文差异大人文差异大 5级分类法过于细致，在临床上难以界定级分类法过于细致，在临床上难以界定系统VS个体化 肺叶切除术后患者的护理肺叶切除术后患者的护理 病史：病史： 患者因与人争执后被刀刺伤右胸腹部送入患者因与人争执后被刀刺伤右胸腹部送入院，经急诊绿色通道直送手术室行开胸探院，经急诊绿色通道直送手术室行开胸探查术，术中切除

13、右上肺叶背段及右下肺叶查术，术中切除右上肺叶背段及右下肺叶修补。术后送心胸外科监护室。修补。术后送心胸外科监护室。肺叶切除术后患者的护肺叶切除术后患者的护理理计划计划 护理现象：护理现象：系统分类系统分类现象描述现象描述神经系统神经系统清醒但躁动不安，有拔管行为清醒但躁动不安，有拔管行为呼吸系统呼吸系统经口置入气管插管经口置入气管插管血氧饱和度低血氧饱和度低吸出中量血性液体吸出中量血性液体胸腔引流管持续引出鲜红色液体胸腔引流管持续引出鲜红色液体循环系统循环系统血压升高血压升高肺叶切除术后患者的护肺叶切除术后患者的护理理计划计划 护理诊断护理诊断诊断分类诊断分类诊断名称诊断名称安全安全有坠床的危

14、险有坠床的危险有脱管行为有脱管行为呼吸呼吸气体交换受损气体交换受损循环循环体液失衡体液失衡安全安全有感染的危险有感染的危险肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 护理措施护理措施措施分类措施分类措施内容措施内容预期目标预期目标精神精神约束；适当使用镇静剂；约束；适当使用镇静剂；镇静镇静呼吸呼吸呼吸机辅助通气；吸痰；雾化；呼吸机辅助通气；吸痰；雾化；SaO2可脱机可脱机管道管道固定管道；固定管道；无脱管无脱管药物药物止血药物使用；输血止血药物使用；输血出血减少出血减少循环循环记录出入量；监测记录出入量；监测CVP；根据血；根据血压调整补液速度；压调整补液速度；血压平稳血压平稳出入平

15、衡出入平衡舒适舒适清洁皮肤、口腔；清洁皮肤、口腔；清洁舒适清洁舒适肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 护理现象护理现象系统分类系统分类现象描述现象描述精神精神躁动不安，多次试图拔管躁动不安，多次试图拔管呼吸呼吸血氧饱和度持续偏低，无法脱血氧饱和度持续偏低，无法脱离机械通气，吸出血液离机械通气，吸出血液管道管道固定好，引流通畅，无固定好，引流通畅，无CRBSI药物药物无用药错误无用药错误循环循环血压血压180/90mmHg舒适舒适皮肤清洁、口腔无异味皮肤清洁、口腔无异味肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 护理结局护理结局结局分类结局分类评价评价再次评估及分析原

16、因再次评估及分析原因精神精神1创伤导致疼痛、心理应激、环创伤导致疼痛、心理应激、环境陌生、对医护人员不信任境陌生、对医护人员不信任呼吸呼吸1持续肺内出血持续肺内出血管道管道5正确执行防脱管和正确执行防脱管和CRBSI措施措施药物药物5正确执行相关核心制度与流程正确执行相关核心制度与流程循环循环3无高血压病史，但是患者性格无高血压病史，但是患者性格暴躁，可能应激性血压上升暴躁，可能应激性血压上升舒适舒适5执行危重患者基础护理标准执行危重患者基础护理标准肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 护理措施护理措施分类分类内容内容预期目标预期目标精神精神了解患者受伤经过；了解患者受伤经过；

17、增加家属探视次数和时间；增加家属探视次数和时间；镇静剂渐减；镇静剂渐减；协助患者使用纸笔交流；协助患者使用纸笔交流；安抚患者，避免回忆受伤经过；安抚患者，避免回忆受伤经过；患者保持情绪患者保持情绪平稳，能配合平稳，能配合治疗治疗呼吸呼吸根据患者自主呼吸次数适当调根据患者自主呼吸次数适当调整通气模式整通气模式维持血氧饱和维持血氧饱和度，可脱机度，可脱机循环循环准确使用血管活性药物准确使用血管活性药物血压正常血压正常肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 护理措施护理措施结局分类结局分类评价评价原因分析原因分析精神精神5患者了解手术经过、信任医护人员、患者了解手术经过、信任医护人员、

18、配合留置管道等治疗、不再抵触约配合留置管道等治疗、不再抵触约束等措施、在家人陪伴支持下情绪束等措施、在家人陪伴支持下情绪平稳平稳呼吸呼吸5脱机脱机循环循环5血压正常，停止使用血管活性药物血压正常，停止使用血管活性药物肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 评价基础护理质量评价基础护理质量指标分类指标分类指标名称指标名称内容内容1使用药物错误的发生例数（例）使用药物错误的发生例数（例）02高危药物外渗的发生率（高危药物外渗的发生率（%）03输血反应发生率输血反应发生率04压疮发生率（压疮发生率（%）05医源性皮肤损伤发生率（医源性皮肤损伤发生率（%）06患者跌倒发生率（患者跌倒发生

19、率（%）0肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 评价专科护理质量评价专科护理质量指标分类指标分类指标名称指标名称内容内容7气管插管脱出例数（例）气管插管脱出例数（例）/人人工气道意外脱出率工气道意外脱出率08患者血管通路（包括自体内患者血管通路（包括自体内瘘瘘/人工血管人工血管/深静脉置管）深静脉置管）感染发生率感染发生率09使用呼吸机患者卧位不正确使用呼吸机患者卧位不正确发生率（发生率（%）010患者口腔清洁合格率（患者口腔清洁合格率（%）0肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 评价专科护理质量评价专科护理质量指标分类指标分类指标名称指标名称内容内容11呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病感染发病率（率（）012手术患者、手术部位及术式差错手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）发生例数（例）013泌尿道插管相关泌尿道感染泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（）发病率（）014血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染(CRBSI)发发病率（病率（）0肺叶切除术后肺叶切除术后患者的护理患者的护理计划计划 撤呼吸机一天后从监护室转入普通病房撤呼吸机一天后从监护室转入普通病房 当天