村卫生室服务能力调查问卷(共7页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上村卫生室服务能力调查问卷内部机制服务条件1、 该行政村的基本情况1、 该卫生室的服务人口数是_2、 该村有医疗点_个，其中卫生室_个，私人诊所_个。3、该村交通情况 01.距乡镇卫生院的距离_公里 02.距县医院的距离_公里2、 该村卫生室的基本情况4、该卫生室的建地面积 01.房屋间数_间 02.房屋面积_5、该卫生室设备拥有数量基本设备 有，几个 没有高压消毒锅氧气袋治疗台身高体重计血压计听诊器检查床出诊箱接种包体温计冷链冰箱冷链冰包药品箱资料柜有盖方盘消毒缸污物桶健康宣传板消创缝合包一次性注射器流动水洗手设备输液架器械消毒液5、该卫生室药品拥有数量种类有，有多少

2、没有中药西药中成药6、该卫生室医务人员基本情况性别年龄（周岁）学历拥有资格证 1村医 2村医 3村医 4村医（说明一：性别：男 女 说明二：学历：不识字或识字很少 小学初中 高中、中专或中技 大专大学本科 研究生及以上 说明三：拥有资格证：执业医师助理 执业医师 乡村医师执业资格没有）7、本村卫生室医务人员近一年来参加培训情况 01.近一年来是否参加过培训 是 否（填“否”，请跳至第8题） 02.近一年来年参加培训的次数 一年1次 一年2次 一年3次 一年4次 一年5次及以上 03.参加培训的具体内容有（可多选） 传染病 妇幼保健 业务知识培训 业务法规培训 计划免疫培训 血防培训 急诊急救培

3、训 其他（请写出）_ 04.参加培训的费用来源？（可多选） 由上级全部提供 由上级部分提供 全部自费 05.参加培训的方式（可多选） 网上培训 去医院培训 去培训班培训 其他_ 8、该卫生室的资金运转情况 01.该卫生室每月的总收入 1000元以下 1001-2000元 2001-3000元 3001元以上 02.该卫生室医务人员每月的平均基本工资 1000元以下 1001-2000元 2001-3000元 3001元以上 03.该卫生室医务人员每月的工资补贴 1000元以下 1001-2000元 2001-3000元 3001元以上 04.该卫生室医务人员每月工资补贴的依据（可多选） 根据公

4、共卫生服务量补助 根据基本药物使用量补贴 其他_9、该卫生室医务人员的中医行医内容 拔火罐 针灸 推拿 中（成）药 敷贴 刮痧 熏洗 穴位注射 其他_10、本村卫生室的管理体制？ 村管理 乡管理 私人拥有 乡村一体化管理服务功能3 该村卫生室服务提供情况（一） 基本公共卫生服务11、 该卫生室是否建立居民健康档案情况 01.该卫生室是否建立居民健康档案情况 有 没有（填“否”，请跳至15题） 02.该卫生室健康档案更新的次数 一年1次 一年2次 一年3次 一年4次 从不更新12、该卫生室近一年来开展健康教育工作的情况 01.该卫生室是否开展健康教育工作 是 否（填“否”，请跳至13题） 02.

5、近一年来开展健康教育的次数 1-2次 3-4次 5-6次 7次及以上 03.近一年来平均接受健康教育的人次有 500人以下 501-1000人 1001-2000人 2001人以上13、 该卫生室预防接种工作的具体内容（可多选） 了解并统计该村预防接种情况 通知该村村民去医院进行接种 卫生室能够对村民进行接种工作 不开展预防接种 14、 该卫生室孕期保健服务的具体内容（可多选） 动员孕产妇住院分娩 产前检查工作 产后访视工作 不开展孕妇保健 15、该卫生室开展老年保健的情况主要内容是否开展年人次数协助做好65岁及以上老人体检的组织体检工作协助做好65岁及以上老人体检的通知工作对60岁及以上的老

6、人加强健康指导和随访（二）基本医疗服务16、该村卫生室基本医疗服务的开展情况 01.平均每天的诊疗人次 1-5 6-10 11-20 20人以上 02.日常诊断最常见的五种疾病（在相应的选项右边打“”）呼吸系统感染肠炎胃炎高血压外伤消化不良扁桃体炎牙体牙髓病腰腿上肢痛脑血管病泌尿系统疾病颈椎病皮肤病口腔黏膜病妇科疾病关节炎冠心病鼻炎鼻窦炎牙周病腰肌劳损17.该村卫生室对结核病人的管理情况（可多选） 病情严重，转诊到上级医疗机构 病情减轻，对其进行随访 没有开展这项工作18.该村卫生室的药品管理情况（在相应的选项下面打“”）具体事项是否统一药品采购配送,索取合法票据建立真实完整的购进、验收记录，

7、设专册登记药柜由专人负责，按要求对药品进行储存、养护统一药品零差率销售按规定使用合格的一次性无菌器械，使用后毁形、消毒，统一销毁，并有记录19.该村卫生室提供候诊服务的时间段是：从_点 到_点20.该村卫生室医务人员提供上门服务的条件是（ ） 有时间有需要就去 有固定的时间段去 无上门服务 21.该村卫生室上门服务的具体内容（在相应的选项后打“”） 内容 是 否 建立居民健康档案 健康教育 预防接种 传染病防治 高血压 糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理 儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 卫生监督协管 提供基本医疗服务 使用国家基本药物外部机制22、该卫生室的建设资金来源有（可多选）乡/镇卫生院

8、 村委会 乡村医生自筹 机关、事业单位或个人捐助23、该卫生室日常经营资金的来源有（可多选） 乡/镇卫生院 村委会 乡村医生自筹 机关、事业单位或个人捐助24、该卫生室是否纳入新型农村合作医疗定点医疗机构是 否25、该卫生室的的报销内容有（可多选）村民自购药物 诊疗费 其他_服务文化（态度）（针对乡村医生）26、村医_ 27、您是否为本地村民 是 否28、您拥有下列哪些资格证书（可多选） 没有任何资格证 执业医师资格证 执业助理医师资格证 乡村医师执业资格 其他_29、您从事乡村医生这一职业的时间为_年30、您会与前来看病的村民嘘寒问暖、聊聊家常吗 很多 多 一般 少 很少31、您是否愿意让子

9、女接您的班 是 否32、您认为目前村医是否需要业务培训     非常需要  比较需要 一般 完全不需要  无所谓33、您对现在的村医工作满意吗 非常满意   比较满意 一般 比较不满意 非常不满意34、对于现在的工作，您的希望 还是想进入正规医院做医生 既然做了，就认认真真做下去 有机会还是会转业 无所谓35、您是否有副业 是（请注明是什么职业_） 否36、您的主要收入来源 行医 务农 经商 其他_37、是否有过转业的想法 是 否38、是否确定要转业 是 否39、对于现在的工资/补贴，您的看法 非常满意 比较满意 一般 不满意 非常不满意40、您目前作为村医的月工资是 _41、您认为目前村医的月工资多少才合适 1000-2000元 2001-3000元 3001-4000元 4000元以上42、对于您