快速心律失常的药物治疗进展--杨新春

1、快速心律失常的药物治疗进展快速心律失常的药物治疗进展杨新春杨新春 首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗l外科治疗外科治疗快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗l非药物治疗非药物治疗:射频导管消融射频导管消融 室上速室上速, 特发性室速，房速，房扑，阵发性房特发性室速，房速，房扑，阵发性房颤颤ICD 恶性室性心律失常恶性室性心律失常起搏双房起搏双房 治疗房颤治疗房颤快速性心律失常的治疗快速性心律失常的治疗l药物治疗药物治疗房颤的射频

2、导管消融疗效不确切房颤的射频导管消融疗效不确切恶性室性心律失常恶性室性心律失常ICD置入后需要长期置入后需要长期服药服药抗心律失常药物仍然是治疗快速心抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线律失常的主线快速心律失常快速心律失常药物治疗的适应症变化药物治疗的适应症变化l对良性心律失常的认识对良性心律失常的认识l药物的促心律失常作用药物的促心律失常作用l药物的负性变力作用和脏器毒副作用药物的负性变力作用和脏器毒副作用l药物治疗的后果药物治疗的后果: 有效有效, 无效无效, 恶化加重恶化加重抗心律失常的适应症抗心律失常的适应症1. 心律失常导致与心律失常直接相关心律失常导致与心律失常直接相关的临床

3、症状的临床症状, 影响病人生活质量和工影响病人生活质量和工作能力作能力2.心律失常存在直接或潜在的导致或心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险增加猝死风险抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 类 膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英钠 C 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪 类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 类 钙拮抗剂维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓V-WV-W分类法分类法 类 膜抑制剂 类 阻断剂 类 复极延长剂 类 钙拮抗剂延长不应期延长不应期 减慢传导减慢传导 降低自律性降低自律性抑制快速性心律失常抑

4、制快速性心律失常 心律失常药物作用机理心律失常药物作用机理抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类l其他药物：其他药物：腺苷腺苷A1受体激活剂受体激活剂阿托品阿托品M2受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂泵酶抑制剂抗心律失常药物的作用部位抗心律失常药物的作用部位窦房结：窦房结： 阻断剂阻断剂 维拉帕米维拉帕米 洋地黄洋地黄 索它洛尔索它洛尔心房：心房： AA类类 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它洛尔房室结：洋地黄房室结：洋地黄 阻断剂阻断剂 维拉帕米维拉帕米旁道：普鲁卡因酰胺旁道：普鲁卡因酰胺 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它洛尔心室：心室： A A 普鲁卡因

5、酰胺普鲁卡因酰胺 奎尼丁奎尼丁 丙吡胺丙吡胺 B B 利多卡因利多卡因 美心律美心律 妥卡胺妥卡胺 C C 心律平心律平 类类 胺碘酮胺碘酮 索它洛尔索它洛尔 溴苄胺溴苄胺抗心律失常药物的抗心律失常谱抗心律失常药物的抗心律失常谱分类分类 药物药物 室上性室上性 室性室性 旁路不应期旁路不应期A A 奎尼丁奎尼丁+ + + 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺+ + + 丙吡胺丙吡胺 + + + B B 利多卡因利多卡因 0 0 + + 美心律美心律 0 0 + + CC氟卡胺氟卡胺 + + + + 心律平心律平* *+ + + + 类类心得安心得安 + + 0/ + 0/ 类类胺碘酮胺碘酮* *+ + +

6、 索它洛尔索它洛尔* * + + + 溴苄胺溴苄胺0 +0 + ？类类 维拉帕米维拉帕米* *+ 0 0 洋地黄洋地黄地高辛地高辛* *+ 0 + 0 西地兰西地兰+ 0 + 0 A A 类类 奎尼丁奎尼丁: Af: Af药物转律及电转律药物准备药物转律及电转律药物准备 预防预防AfAf复发（致心律失常作用复发（致心律失常作用, ,死亡率死亡率 ? ?） 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺: MI: MI室速，预激伴房颤室速，预激伴房颤( (药源药源?)?)B B 类类 窄谱（利多卡因）窄谱（利多卡因）: : 室早，室速室早，室速( (急性用药急性用药) ) 预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用C C 类类 广

7、谱（心律平）广谱（心律平）: : 房性房性, ,室性心律失常室性心律失常 预激伴房颤预激伴房颤, ,负性肌力负性肌力? ?抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用类类 ( (心得安，氨酰心安心得安，氨酰心安, , 倍它乐克倍它乐克) )PSVTPSVT中止和预防；先天长中止和预防；先天长QTQT伴尖端扭转伴尖端扭转VTVTMIMI后室早和室速（改善预后后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并二尖瓣脱垂合并室早和室速室早和室速快速房颤心室率控制快速房颤心室率控制 良性室早，右室室速良性室早，右室室速预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用类类 胺碘酮胺碘

8、酮, ,索它洛尔索它洛尔AfAf药物转律及电转律药物准备，预防复发；药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器质性心脏病）室上性和室性心律失常（器质性心脏病）预激伴房颤预激伴房颤类类 维拉帕米维拉帕米: PSVT: PSVT，特发性室速，特发性室速 房颤心室率控制房颤心室率控制, ,预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用室上速的药物治疗l终止心动过速发作 临时静脉用药l预防心动过速发作 长期口服药物药物用法洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药药物用法预防室上速复发

9、 阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮150-200mg Tid药物用法ATP 10mg 1-2秒静推 20mg 1-2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2-10秒禁忌症 SSS II IIIAVB 支气管哮喘药物用法维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg)药物用法心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg药物用法硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔

10、10-15分重复 或10mg/h维持各种药物转复室上速 总转复率 平均起效时间 副作用心律平 92.9-97% 7分钟 10%ATP 80-90% 2.5-40秒 89%异搏定 70-89% 8.4分钟 10%西地兰 87.5% 41.8分钟 10%胺碘酮 85% 30分钟内 较多房颤的药物治疗房颤的药物治疗l房颤的分类房颤的分类(三三P分类分类)阵发性房颤阵发性房颤(Paroxysmal AF)持续性房颤持续性房颤(Persistent AF)永久性房颤永久性房颤(Permanent AF)房颤的治疗目标房颤的治疗目标l恢复窦性心律恢复窦性心律l满意控制心室率满意控制心室率l预防血栓栓塞预防

11、血栓栓塞房颤的抗心律失常药物房颤的抗心律失常药物1. 转复房颤转复房颤, 恢复窦律恢复窦律, 预防复发预防复发IA 奎尼丁奎尼丁IC 普罗帕酮普罗帕酮, 莫雷西嗪莫雷西嗪III 胺碘酮胺碘酮, 索他洛尔索他洛尔 作用于心房作用于心房, 延长心房不应期或减慢延长心房不应期或减慢心房内传导心房内传导房颤的抗心律失常药物房颤的抗心律失常药物2. 减慢心室率减慢心室率 阻滞剂阻滞剂非双氢吡啶类钙拮抗剂非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米维拉帕米, 地地尔硫卓尔硫卓)洋地黄类药物洋地黄类药物 作用于房室结作用于房室结, 延长房室结不应期延长房室结不应期,增加隐匿传导增加隐匿传导房颤治疗对策房颤治疗对策(一一)

12、1.阵发性房颤阵发性房颤发作期发作期 减慢心室率药物减慢心室率药物 转复心律药物转复心律药物 预防发作药物预防发作药物间歇期间歇期 预防复发药物预防复发药物 房颤治疗对策房颤治疗对策(二二)1.阵发性房颤阵发性房颤 孤立性房颤孤立性房颤, 高血压高血压, 左室肥厚左室肥厚: 首选普罗帕酮首选普罗帕酮, 莫雷西嗪莫雷西嗪 次选索他洛尔次选索他洛尔 后选胺碘酮后选胺碘酮 冠心病冠心病, 心梗后房颤心梗后房颤: 年龄轻年龄轻, 心功好心功好: 索他洛尔索他洛尔 年龄大年龄大, 心功差心功差: 胺碘酮胺碘酮 慢性心衰合并房颤慢性心衰合并房颤: 胺碘酮胺碘酮 后两类房颤不用后两类房颤不用Ic类药物类药物

13、房颤治疗对策房颤治疗对策(三三)2. 持续性房颤持续性房颤转复心律和预防复发转复心律和预防复发减慢心室率减慢心室率抗凝抗凝 选药原则同阵发房颤选药原则同阵发房颤 房颤的治疗方案房颤的治疗方案l持续性房颤：需电复律，复律前后持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令用华法令2-3周，选用下列药物维持周，选用下列药物维持窦律：窦律：无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等律平、索他洛尔等有器质性心脏病，可选用索他洛尔、有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮胺碘酮房颤治疗对策房颤治疗对策(四四)3.永久性房颤永久性房颤减慢心室率减慢心室率l洋地黄类药物洋地黄类药物

14、l 阻滞剂阻滞剂l钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂抗凝抗凝房颤治疗对策房颤治疗对策(五五)3.永久性房颤永久性房颤洋地黄类药物洋地黄类药物 减慢心室率减慢心室率 正性肌力作用正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制作用机制: 兴奋迷走神经兴奋迷走神经, 间接作间接作用于房室结用于房室结, 延长不应期延长不应期, 可满意控制可满意控制睡眠和静息时房颤心室率睡眠和静息时房颤心室率房颤治疗对策房颤治疗对策(六六)3.永久性房颤永久性房颤 阻滞剂阻滞剂 拮抗交感神经活性拮抗交感神经活性钙拮抗剂钙拮抗剂 阻断钙离子通道阻断钙离子通道 减慢房室传导减慢房室传导, 减慢心室率

15、减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘哮喘, 围手术危重急症围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓或可选用静脉地尔硫卓或Ismolol 房颤的治疗方案房颤的治疗方案l持久性房颤，已无复律指证者：持久性房颤，已无复律指证者：控制心室率控制心室率l有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；l无心衰者选用无心衰者选用 -阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克）心、异搏定、倍他洛克）抗凝治疗：华法令，维持抗凝治疗：华法令，维持INR 2.03.0房颤治疗对策房颤治

16、疗对策(七七)4.预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤 禁用洋地黄禁用洋地黄, 钙拮抗剂钙拮抗剂, 阻滞剂阻滞剂 选用延长房室旁道不应期的药物选用延长房室旁道不应期的药物 静注普鲁卡因酰胺静注普鲁卡因酰胺, 普罗帕酮普罗帕酮, 胺碘酮胺碘酮 5. Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤可转复房扑和房颤几个重要的心律失常多中心试验简介几个重要的心律失常多中心试验简介 CASTCAST试验试验（Cardiac Arrhythmia SuppresionCardiac Arrhythmia Suppresion Test Test）目的：检验假设目的

17、：检验假设-抑制抑制AMIAMI后后VPDVPD可减少猝死率可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：观察病例：23092309例，有安慰剂对照例，有安慰剂对照病死率：总死亡率病死率：总死亡率-药物组药物组7.7%,7.7%,对照组对照组3.0%(2.53.0%(2.5倍倍) ) 心律失常死亡率心律失常死亡率-药物组药物组4.5%,4.5%,对照组对照组1.2%(3.61.2%(3.6倍倍) )结论：氟卡胺，英卡胺结论：氟卡胺，英卡胺( (IcIc类类) )会增加心律失常死亡率和总死亡率会增加心律失常死亡率和总死亡率几个重要的心律失常多中心试验简介几个重要的心律失常

18、多中心试验简介 CASTCAST试验试验 ESVEM ESVEM试验试验（ElectrophysiologyElectrophysiology Versus ECG Monitoring Versus ECG Monitoring）主要结果：主要结果：有效率有效率, ,心律失常复发率心律失常复发率, ,死亡率死亡率, ,不良反应不良反应 发生率发生率, ,索它洛尔优于其它索它洛尔优于其它6 6种药物种药物几个重要的心律失常多中心试验简介几个重要的心律失常多中心试验简介 SWORD SWORD试验试验 （The Survival With Oral D-SotalolThe Survival With Oral D-Sotalol）目的：检验假设目的：检验假设-单纯单纯类作用的类作用的D-SotalolD-Sotalol可减少可减少心梗存活高危患者的死亡率心梗存活高危患者的死亡率观察病例：预期入选观察病例：预期入选64006400例例, ,安慰剂组对照安慰剂组对照结果：入选至结果：入选至31193119例时试验中止例时试验中止, , 总死亡率总死亡率-药物组药物组7171例例, , 对照组对照组4242例例( (p0.005)p0.4: 美西律美西律, 阻滞剂阻滞剂, Ic类药类药, Sotalolo等等EF 0.4