2013.8-神经系统定位体征

1、2013-8-28杨杨 方方 定位诊断定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。 定性定性诊断诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质初步的病因性质。 首发症状首发症状常常常常提提示示病变的主要病变的主要部位。部位。 症状的演变过程可说明病变扩展的方式和症状的演变过程可说明病变扩展的方式和范围。范围。定位首先要明确病变为局灶性、

2、多灶性或弥漫性、系定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。统性。局灶性局灶性病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。经麻痹、面神经麻痹。多灶性多灶性是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发是病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。性硬化。弥漫性弥漫性病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或病变指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。脑等。系统性系统性是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。如运动神经元病、亚脊髓联合变性等。原则上尽量以一个局灶

3、来解释，如不合理，则原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫性。考虑病变为多灶性或弥漫性。其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。围性，还是中枢性。 一感觉分类一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉一般感觉1浅感觉浅感觉痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉皮层觉(复合觉复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。定位觉等。二二. 感觉的解剖生理感觉的解剖生理1.感觉的传导径

4、路：感觉的传导径路： 痛温觉传导路，痛温觉传导路， 深感觉传导路。深感觉传导路。2.节段性感觉支配节段性感觉支配 3.周围性感觉支配周围性感觉支配 4.髓内感觉传导的层次排列髓内感觉传导的层次排列 破坏性症状：破坏性症状： 1.感觉缺失感觉缺失 2.感觉减退感觉减退 刺激性症状：刺激性症状：1. 感觉过敏感觉过敏 2. 感觉过度感觉过度 3. 感觉异常感觉异常 4. 疼痛疼痛 末梢型：末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 后根型：后根型：

5、节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 脊髓型：脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。损害平面以下各种感觉障碍。 2.脊髓半切综合征（脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。 脑干型：脑干型： 1.延髓延髓(一侧一侧)病损时：交叉性感觉病损时：交叉性感觉(痛温觉痛温觉)障碍。障碍。 2.中脑中脑/桥桥脑病变脑病变：对：对侧偏身感觉侧偏身感觉障碍障碍,多多伴交叉性瘫痪。伴交叉性瘫痪。 丘脑

6、型：丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 内囊型：内囊型：“三偏三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 皮质型：对侧单肢感觉障碍。皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。刺激性：感觉型癫痫发作。2.破破坏性：感觉减退、坏性：感觉减退、缺失缺失这里这里所说的所说的“运动运动”，指的是骨骼肌的运动。，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成神经运动系统是由四个部分组成:下运动神经元下运动神经元；上运动神经元上运动神经元；锥体外系统；锥体外系统； 小脑系统。小脑系统。解剖生理

7、（随意运动神经通路）解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢运动中枢 上运动神经元（锥体束上运动神经元（锥体束） 下运动神经元下运动神经元肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌肌力分级（级计分法）力分级（级计分法） 级级 完全瘫痪；完全瘫痪；级级 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；级级 只能平移运动；只能平移运动；级级 能作抬高运动，不能对抗外力；能作抬高运动，不能对抗外力；级级 能抵抗阻力运动；能抵抗阻力运动； 度度 正常肌力。正常肌力。 上上、下运动神经元瘫

8、痪的鉴别诊断、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪肌肌 张张 力力 增增 高高 减减 低低腱腱 反反 射射 增增 强强 减弱减弱或消失或消失病理反射病理反射 有有 无无肌肌 萎萎 缩缩 无无 明明 显显瘫痪的形式瘫痪的形式 单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 交叉交叉瘫瘫 截瘫截瘫 四肢四肢瘫瘫小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。减低。 1.小脑中线（蚓部）损害：小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。调；醉汉步态；言语障碍。 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的

9、共济失调（意向性震小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。跳现象阳性。解剖生理：基底核群解剖生理：基底核群，调节自主性，调节自主性运动运动活动活动。1. 旧纹状体病变旧纹状体病变 病变部位：黑质、苍白球。病变部位：黑质、苍白球。 表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。少，静止性震颤。2.新纹状体病变新纹状体病变 病变部位：尾状核、壳核病变部位：尾状核、壳核。 表现表现为：为： 肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

10、肌张力减低，运动增多（不自主运动）。反射弧个组成部分：反射弧个组成部分：感受器感受器传入神经元传入神经元连络神经元连络神经元传出神经元传出神经元效应器效应器腱反射腱反射、肌、肌牵张反射：牵张反射： 1. 肱二头肌反射肱二头肌反射 （颈颈 5-6） 2. 肱三头肌反射肱三头肌反射 （颈（颈 6-7） 3. 桡骨膜反射桡骨膜反射 （颈颈 5-8） 4. 膝反射膝反射 （腰腰 2-4） 5. 踝（跟腱）反射踝（跟腱）反射 （骶骶 1-2）减弱减弱或消失：或消失： 周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）力） 神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量

11、镇静，神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， 某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）位者，可转移注意力克服） 增强增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）搐搦症、破伤风等） 皮肤皮肤、粘膜、角膜、粘膜、角膜反射反射 1. 腹壁反射（上：胸腹壁反射（上：胸 7-8） （中：胸中：胸 9-10） （下

12、：胸下：胸 11-12） 2. 提睾反射提睾反射 （腰（腰 1-2） 3. 肛门反射肛门反射 （骶（骶4-5）浅浅反射减弱或消失反射减弱或消失 中枢中枢性或周围性瘫痪；性或周围性瘫痪； 昏迷昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3. Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo病理病理反射阳性的临床意义：反射阳性的临床意义： 锥体束锥体束受损的重要体征（最重要）。受

13、损的重要体征（最重要）。 一一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。 昏迷昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。、深睡、大量镇静药后呈阳性。脑膜脑膜、神经根受激惹的、神经根受激惹的体征：体征： 1.颈强直；颈强直； 2.克匿格（克匿格（Kernig）征；）征； 3.布鲁金斯基（布鲁金斯基（Brudzinski）征。）征。 、 大脑大脑 、 中脑中脑 桥脑桥脑脑干脑干 延髓延髓颅颅神经核多属双侧皮质延髓束支配神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯唯核下部和核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配只受对侧皮质延髓束单侧支配。一侧一侧皮层脑

14、干束损害时皮层脑干束损害时，只，只出现病灶对侧下面部表情肌出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。和舌肌瘫痪。1.视力及视野障碍：视力及视野障碍： . 视神经视神经 同侧同侧 全盲全盲 中中 部部 双颞侧双颞侧 偏盲偏盲 .视交叉视交叉 外侧部外侧部 鼻侧鼻侧 偏盲偏盲 .视视 束束 对侧对侧 同向偏盲同向偏盲 .视辐射视辐射 对侧对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）同向象限盲（光反射存在、黄斑回避） .枕叶枕叶(视中枢视中枢) 对侧对侧 同向偏盲同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉）（刺激性病变：视幻觉）2.视乳头异常：视乳头异常： 视乳头水肿视乳头水肿 颅内高压颅内高压 视神经萎缩视神经萎缩 视

15、神经炎视神经炎1、眼球运动、眼球运动障碍和复视：障碍和复视：.周围性眼肌瘫痪周围性眼肌瘫痪 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运运动障碍动障碍 滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。 展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。.核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。 中脑：中脑：Weber综合征综合征 桥脑：桥脑：Millard-Gubler综合征综合

16、征.核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（一个半综合征一个半综合征）.核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 病变部位：眼球侧视中枢。病变部位：眼球侧视中枢。 额中回后部：额中回后部： a.刺激性病变：刺激性病变： 向对侧偏斜向对侧偏斜 b.破坏性病变：破坏性病变： 向同侧凝斜向同侧凝斜 脑桥展神经核旁：方向与脑桥展神经核旁：方向与相反相反2.瞳孔改变：瞳孔改变： .瞳孔缩小（瞳孔缩小（2.5mm）：）： 一侧性一侧性 Horner综合征综合征 双侧性双侧性 桥脑出血（针尖样缩小）桥脑出血（针尖样缩小） .瞳孔散大（瞳孔散大（5mm）反射改变：）反射改变： 动眼神经麻痹：动眼

17、神经麻痹： 直接直接、间接光反射消失、间接光反射消失 视神经完全性损害：视神经完全性损害： 直接消失，间接存在直接消失，间接存在1.感觉障碍（面部）：感觉障碍（面部）： 周围性周围性呈神经干型支配呈神经干型支配 中枢性中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）呈同心圆分布（分离性感觉障碍）2.运动障碍：运动障碍： 咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进1.运动障碍（面瘫）：运动障碍（面瘫）： 周围性周围性面瘫面瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪）病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性

18、面瘫中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）（病变对侧眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前舌前1/3味觉障碍味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变）（鼓索神经水平以上病变）蜗神经蜗神经损害损害 1.耳聋耳聋 神经性：蜗神经或耳蜗病变；神经性：蜗神经或耳蜗病变； 传导性：外耳道和中耳疾病。传导性：外耳道和中耳疾病。 2.耳鸣耳鸣 低音性：传导径路病变；低音性：传导径路病变； 高音性高音性感音器感音器(蜗神经蜗神经)病变。病变。前庭神经损害前庭神经损害 眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征征阳性）等阳性）等1.延髓麻痹：延髓麻痹： 声音嘶哑，语言不清，

19、吞咽障碍，饮水呛咳；声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳； 咽喉、舌后（咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。）感觉及味觉障碍，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）： 咽咽反射存在，下颌反射亢进反射存在，下颌反射亢进， 双双侧锥体束征侧锥体束征()，强哭强笑。，强哭强笑。1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。转颈（向对侧）和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力：二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起）。头向后，不能前屈（抬起）。一侧舌瘫一侧舌瘫伸舌偏患伸舌

20、偏患侧侧 两侧两侧舌瘫舌瘫伸舌受限或伸舌受限或不能不能周围性舌瘫周围性舌瘫舌肌明显舌肌明显萎缩萎缩 中枢中枢性舌瘫性舌瘫无舌肌无舌肌萎缩萎缩言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑大脑左侧半球左侧半球为为优势半球优势半球。 1.精神障碍精神障碍 （额叶前部）额叶前部） 记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变绪改变，甚至，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。 2.癫痫癫痫 （中央前回刺激性病变）中央前回刺激性病变） 3.单瘫或

21、偏瘫单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变）（中央前回破坏性病变） 4.运动性失语运动性失语 （左侧额下回后部）（左侧额下回后部） 5.失写失写 （左侧额中回后部）左侧额中回后部） 6.两眼同向侧视障碍两眼同向侧视障碍 （额中回后部）（额中回后部） 7.强握与摸索反射强握与摸索反射 （额叶后部）额叶后部） 8.尿潴留伴截瘫尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶）（旁中央小叶） 9.Foster-Kennedy综合征综合征 （一侧额底肿瘤）（一侧额底肿瘤） 10.共济失调共济失调 （额桥小脑束）额桥小脑束） 1.感觉性癫痫感觉性癫痫 （中央后回刺激性）中央后回刺激性） 2.偏身感觉障碍偏身感觉障碍 （中央后回破坏

22、性）（中央后回破坏性） 3.失用（双侧）失用（双侧） （左缘上回）左缘上回） 4.失读失读 （左角回）左角回） 5.体象障碍体象障碍 （右侧顶叶）右侧顶叶） 自体失认：不能认识对侧身体存在。自体失认：不能认识对侧身体存在。 （右侧近角回）右侧近角回） 病觉缺失：否认左侧偏瘫病觉缺失：否认左侧偏瘫存在。存在。 （右侧近缘上回）（右侧近缘上回） 6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。（。（任一侧顶叶）任一侧顶叶） 7.对侧同向下象限盲对侧同向下象限盲 （视辐射上部）视辐射上部） 8.Gerstmann综合征：综合征： （主侧角回）（主侧角回） 手指失认症；失

23、写症；失左右定向症；失算症。手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。 1.感觉性失语感觉性失语 （主侧颞上回后部）主侧颞上回后部） 2.颞叶癫痫颞叶癫痫 （钩回，等）钩回，等） 3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝记忆障碍，精神迟钝。 （颞叶广泛病变）（颞叶广泛病变） 4.健忘性失语健忘性失语 （主侧颞中、下回后部）主侧颞中、下回后部） 5.对侧同向上象限盲对侧同向上象限盲 （视辐射下部）（视辐射下部） 6.听觉障碍听觉障碍 （颞上回后部或听觉联络区）颞上回后部或听觉联络区）视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认 分分 类类 受受 损损 部部 位位 临临 床床 表表 现现1.运动性失语运动性失语 额下回额下回后