浅谈王清任《医林改错》

1、清王清任 字勋臣，又名全仁，清直隶 ( 河北 ) 玉田县人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。 生平简介生平简介主要著作主要著作主要贡献主要贡献“ 非欲后人知我， 亦不避后人罪我 ” -医林改错医林改错 治学态度治学态度 著书不明脏腑，岂不是痴人说梦； 治病不明脏腑，何异于盲子夜行?学术思想学术思想u他首先记载了人体腔由膈膜分为胸、腹两腔，而非古书图中所给两个隔膜，三个体腔三焦。u又改正了古图中肺有六叶两耳二十四管的错误，“肺有左、右两大叶，肺外皮实无透窍，亦无行气的24孔。”u认为肝有四叶，胆附于肝右第二叶，纠正了古图肝为七叶的错误。u关于胰腺、胆管、幽门

2、括约肌、肠系膜等的描绘更符合实际。u对心脏左、右颈总动脉的分布，由于系在尸体所见，没有血液，误认为动脉为行气的管道。 学术思想学术思想u 否定了“心主思”的说法 。u认为脑为髓海，髓海的充盈决定了记忆力的强弱。“灵机记忆在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行入脑,名曰脑髓。”u“两耳通脑，所听之声归于脑，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑，鼻通于脑，所闻香臭归于脑”这些看法都与现代解剖学及生理学看法相近。u提出了“脑气”的概念。对脑的结构与功能都作了阐述。学术思想学术思想u发展了内经中的气血理论l素问调经论云： “人之所有者,血与气耳”, “血气不和,百病乃变化而生。u

3、王曰“治病之要诀，在于明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”学术思想学术思想u气有虚实：实为邪实，虚为正虚；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。他认为瘀血是由于正气虚，推动无力造成的，故血瘀证皆属虚中夹实。故而他倡导“补气活血”和“逐瘀活血”两大法则，这就是他的著名的“瘀血说”。u王氏从气血相关理论出发，认为“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”故临床用药的最大宗旨是活血化瘀，这也合内经：“疏其气血，令其条达，而致和平”之旨。学术思想学术思想u他创立和修改古方33个，总结出了气虚症状60种，血瘀症状50种。u创制的药方

4、治疗范围十分广泛，“补阳还五汤”“血府逐瘀汤”等有效名方沿用至今，影响极大。我国医学界至今仍沿用王清任的某些方剂，对治疗脑膜炎后遗症、小儿伤寒瘟疫、吐泻等症有良好效果。学术思想学术思想 瘀血证治瘀血证治 中风论治中风论治 分部论治瘀证气虚致中 瘀血证治瘀血证治 1虚虚:血受热血受热(瘟毒瘟毒)则煎熬成块则煎熬成块元气既虚，必不能运于血管，血管无气，必停留而瘀元气既虚，必不能运于血管，血管无气，必停留而瘀实实:血受寒则凝结成块血受寒则凝结成块邪气所致邪气所致瘀血之因瘀血之因瘀血证治瘀血证治 2(1) 行气活血化瘀方：行气活血化瘀方： 治瘀之法治瘀之法 (2) 补气活血化瘀方：补气活血化瘀方： (

5、3) 解毒活血化瘀方：解毒活血化瘀方： (7) 回阳救脱活血化瘀方：回阳救脱活血化瘀方： 血府逐瘀汤血府逐瘀汤膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤 补阳还五汤补阳还五汤解毒活血汤解毒活血汤通经逐瘀汤通经逐瘀汤会厌逐瘀汤会厌逐瘀汤急救回阳汤急救回阳汤(4) 温经活血化瘀方：温经活血化瘀方： (5) 除痹活血化瘀方：除痹活血化瘀方： 少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤 身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤(6) 通窍活血化瘀方：通窍活血化瘀方： 通窍活血汤通窍活血汤1.1.大量活血化瘀类方大量活血化瘀类方：医林改错载有33方,其中下瘀血汤、没竭散、开骨散为医宗金鉴方，王清任加以增改后运用，其余 29方为王独创。其中活血化瘀类共22方,有黄芪者

6、11方,两者兼有者8方。2.2.重视元气，重用黄芪重视元气，重用黄芪：黄芪最多的用量，如止泻调中汤高达 240 g，最少用量助阳止痒汤也有 3O g。补阳还五汤，重用黄芪 120 g来补气，气行则血行，红花、桃仁、赤芍各 3 g，以达到血行而载气的目的。方药特点方药特点活血化瘀基础用药活血化瘀基础用药王清任自创活血化瘀方剂中，直接以“活血”、“逐瘀”命名的就有8首，与著名的补阳还五汤构成了活血化瘀法的基础方剂。活血化瘀法基本组方：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归。活血化瘀基础用药活血化瘀基础用药桃仁：走肝经，破蓄血，逐月水及遍身疼痛，四肢木痹，兼疏肤腠之瘀红花：入肝经而破瘀血，活血润燥。入肺经消肿

7、止痛。川芎：为少阳引经，入手、足厥阴气分，乃血中气药。上行头目，下行血海，搜风散瘀，止痛调经。赤芍：泻肝火，散恶血，治腹痛坚积，血痹疝瘕，经闭肠风，痈肿目赤。当归：其味甘而重，专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。 名名 方方 解解 析析u王清任认为，“人行坐动转，全仗元气”，“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。u当元气亏虚损至五成时，“无气则不能动，不能动，名曰半身不遂”，而出现“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。u故重用黄芪以补元气，药量用至四两，占全方重量的五分之四强。方以桃仁、红花、川芎、

8、当归、赤芍活血化瘀，并辅以搜风通络之地龙，诸药合用，气行血行，瘀血得除。 益气活血益气活血补阳还五汤补阳还五汤u解毒活血汤霍乱u以上吐下泻转筋为主症的霍乱，是“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出”所致，故“以解毒活血汤治之，活其血，解其毒”。u通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤-痘疮u治痘需“知瘟毒巢穴在血，若辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实，立救逆痘于反掌之间”。“痘不行浆，皆因血管内有温毒烧炼，血凝阻塞血之道路”，故用通经逐瘀汤治之。而出痘饮水即呛者，是因“温毒烧炼会厌，血凝不能盖严气门”，故需“化开会厌中瘀血，其呛立止”。 解毒活血解毒活血解毒活血汤解毒活血汤u通窍活血

9、汤治疗头面、五官、周围血管之瘀血。u王清任用“通窍活血汤，以通血管”，他说：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”故用通窍活血汤治疗“久聋，头痛，酒糟鼻”，头面上部五官七窍之瘀血症。u现多用治脑震荡、流行性乙型脑炎后遗症，以及内分泌紊乱、脱发等。u方中赤芍、川芎行血活血；桃仁、红花活血通络；葱、姜通阳；麝香开窍；黄酒通络；佐以大枣缓和芳香辛窜药物之偏性。方中主药麝香味辛性温，功专开窍通闭，取老葱、鲜姜、黄酒辛散升腾，载诸药上达巅顶通络开窍，通利气血运行的道路，使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥活血通络的作用。 通窍活血通窍活血通窍活血汤通窍活血汤u“膈膜以上，满腔皆血，故名血府”。u

10、膈膜以上，心、肺、宗气所聚，全身气血运行之始。故血府逐瘀汤证，症状复杂，涉及发热、头痛、胸痛、心悸、失眠、呃逆等诸多症状。u王清任亦云：“血府血瘀，血管必瘀。” 由此可见，血府血瘀，非单指“膈以上”，亦指血脉之瘀。气机郁滞，多源于情志所伤，而肝心之气最易郁滞，治宜调理气机，活血化瘀。u方中桃红四物汤养血活血化瘀，合疏畅气机、调和肝脾之四逆散，更伍桔梗载药上达，牛膝导瘀下行，升降相宜，以通全身之气血。 行气活血行气活血血府逐瘀汤血府逐瘀汤u膈下逐瘀汤主治膈膜以下肚腹积块等症。u王清任认为，肚腹“结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，需行气破瘀。u方中以桃红四物汤去生地，又加

11、牡丹皮清热凉血化瘀；五灵脂、延胡索破血逐瘀；伍香附辛散苦降，不寒不热，能通行十二经脉；乌药辛开温通，行气止痛，温肾散寒，二者伍用，直奔下焦 ，理肝肾之气滞，用于肚腹血瘀之证；甘草调和诸药。 行气活血行气活血膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤u王清任评价此方能“去疾、种子、安胎，尽善尽美，真良善方也去疾、种子、安胎，尽善尽美，真良善方也”，广泛应用于女性少腹疼痛、胀满、积块、崩漏、痛经、月经不调等，并称“皆能治之，效不可尽述”。u王清任运用此方治疗不孕症，“种子如神”。又可安胎，治疗小产、滑胎，是因“子宫之内，先有瘀血占其地”，故需“将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致再小产”。妇科疾病，多因情志失畅

12、、风寒湿邪内侵及饮食劳倦等，终可致血瘀内阻。u少腹逐瘀汤方取金匮要略中温经汤之意，合失笑散而成。方中赤芍药、当归、川芎、红花、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀，散结止痛；方中加用炮姜温散胞宫寒邪，小茴香温经散寒止痛，官桂气厚纯阳，益火消阴，三药合用重在温散冲任。 温经活血温经活血少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤此方更言险而不险之妙。孕妇三个月前后，无故小产，医书颇多滋阴养血、健脾养胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胎胞，从傍流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。如曾经三月前后小产，或连伤三、五胎，今又怀胎，至两个月前后，将此方服三、

13、五付，或七，八付，将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断下致再小产 。若已经小产，将此方服三、五付，以后成胎，可保无事，此方去疾、种子、安胎 ，尽善尽美，真良善方也。 (医林改错少腹逐瘀汤说)u王清任立“痹症有瘀血说”，认为：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，总名曰痹症。”遵素问痹论“风寒湿三气杂至合而为痹”，辨因予以“温热发散”、“利湿降火”、“滋阴”诸法，而治疗无效者，是因邪入血管形成“已凝之血”，当用活血化瘀法与祛风祛湿药物结合运用才能取效。若能“明此义，治痹症何难”。u身痛逐瘀汤方中桃仁、红花、赤芍药、当归活血化瘀，加五灵脂、没药以活血止痛，伍牛膝、秦艽、羌活、香附祛风胜湿，通痹止

14、痛。 除痹活血除痹活血身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤血府逐瘀用桃红，四物再加牛桔梗；血府逐瘀用桃红，四物再加牛桔梗；柴胡枳壳与甘草，专治胸中血瘀症。柴胡枳壳与甘草，专治胸中血瘀症。五逐瘀汤方剂歌诀五逐瘀汤方剂歌诀通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜；通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜；川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，川芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。川芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。少腹茴香与干姜，元胡灵脂没芎当，少腹茴香与干姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，调经种子第一方。蒲黄官桂赤芍药，调经种子第一方。身痛逐瘀膝地龙

15、，香附羌秦草归芎，身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，五灵桃红没药入，黄芪苍柏量加减。五灵桃红没药入，黄芪苍柏量加减。总结：五大逐瘀汤总结：五大逐瘀汤分段治分段治瘀瘀通窍-麝香、酒、葱辛香行散，温通开窍。胸胁-柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气。膈下-乌药、香附、枳壳调理肝脾，舒肝理气。少腹-小茴香、官桂以温通下焦。身痛-牛膝、秦艽、羌活、香附祛风胜湿，通痹止痛。用药特点用药特点临床应用临床应用通窍活血汤用于脑外伤头痛。血府逐瘀汤用于胸痹、心痛。膈下逐瘀汤用于肝硬化、腹腔肿瘤。少腹逐瘀汤用于妇产科瘀血疾患。身痛逐瘀汤用于痹症日久。总结：五大逐瘀汤总结：五大逐瘀汤 医案例举医案例举 清光绪十年玉

16、田县志载： 有1人夜寝，须用物压在胸上始能成眠；另1人仰卧就寝，只要胸间稍盖被便不能交睫，王则用1张药方，治愈两症。 中医各家学说 例例1 胸不任物胸不任物江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布则不能睡，已经七年召余诊江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布则不能睡，已经七年召余诊之，此方五付痊愈。之，此方五付痊愈。(医林改错医林改错血府逐瘀汤所治之症目血府逐瘀汤所治之症目) 王氏治病重视气血，此患者年高体弱，夜卧胸不任物，延治日久，推知胸中必王氏治病重视气血，此患者年高体弱，夜卧胸不任物，延治日久，推知胸中必有血瘀，证乃血瘀气滞，胸中窒闷所致，用血府逐瘀汤活血化瘀，血通气畅

17、，故病有血瘀，证乃血瘀气滞，胸中窒闷所致，用血府逐瘀汤活血化瘀，血通气畅，故病霍然而愈。霍然而愈。 医案例举医案例举 分析分析 中医各家学说 例例2胸任重物胸任重物一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸，方睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈，设一一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸，方睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈，设一齐问病源，何以答之。齐问病源，何以答之。(医林改错医林改错血府逐瘀汤所治之症目血府逐瘀汤所治之症目) ？ 医案例举医案例举 分析分析 中医各家学说 例例3 道光癸未年，直隶布政司素纳公，年六十，因无子甚忧，商之于余。余曰：道光癸未年，直隶布政司素纳公，年六十，因无子甚忧，商之于余。余曰：

18、此易事耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至九月怀孕，至次年甲申六月二十此易事耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至九月怀孕，至次年甲申六月二十二日生少君，今七岁矣。二日生少君，今七岁矣。(医林改错医林改错少腹逐瘀汤说少腹逐瘀汤说) 医案例举医案例举 医案例举医案例举 中医各家学说 此案虽没说明原因，从投以少腹逐瘀汤获效可推知为寒滞血凝、阻闭胞宫所致不此案虽没说明原因，从投以少腹逐瘀汤获效可推知为寒滞血凝、阻闭胞宫所致不孕。王氏认为子宫内如有瘀血内阻，则血难聚以成胎。故取少腹逐瘀汤，以小茴香、孕。王氏认为子宫内如有瘀血内阻，则血难聚以成胎。故取少腹逐瘀汤，以小茴香、干姜、官桂温经散寒，通达下焦，元胡、没药行气散瘀；蒲黄、灵脂活血化瘀；当归、干姜、官桂温经散寒，通达下焦，元胡、没药行气散瘀；蒲黄、灵脂活血化瘀；当归、川芎、赤芍活血行气，散滞调经。寒散瘀祛，冲任通调而有子。川芎、赤芍活血行气，散滞调经。寒散瘀祛，冲任通调而有子。 分析分析 中医各家学说 头痛