消化性溃疡复发中西医研究进展

1、消化性溃疡复发中西医研究进展Company Logov消化性溃疡消化性溃疡(PU)是内科常见病，据统计人群发是内科常见病，据统计人群发 病率约为病率约为 10。随着。随着 H 受体阻滞剂及质子泵受体阻滞剂及质子泵抑制抑制 剂剂(PPI)的研发和应用的研发和应用 ，绝大多数，绝大多数 PU都能在都能在 46周内治愈，但停药后约周内治愈，但停药后约 80 %的患者的患者在在 1年内复发，年内复发，2年内复发率达年内复发率达 100% 。传统的观点甚至认为。传统的观点甚至认为“一一 旦有溃疡，终身有溃疡旦有溃疡，终身有溃疡”，因此因此 PU 的复发的复发 问题成问题成 为为 当今溃疡病研究的热点和难

2、点，本文就当今溃疡病研究的热点和难点，本文就 近年来对近年来对 PU复发的原因复发的原因及研究进展作一综述。及研究进展作一综述。Company Logo复发的原因复发的原因1 中医药抗消化性溃疡复发的研究进展中医药抗消化性溃疡复发的研究进展 2西医抗消化性溃疡复发的研究进展西医抗消化性溃疡复发的研究进展 3Company LogoP U 复发的原因复发的原因 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)氧自由基氧自由基 溃疡愈合质量溃疡愈合质量(QOUH)(QOUH) 药物药物 蛋白酶原蛋白酶原 胃肠激素胃肠激素分泌紊乱分泌紊乱 复发复发原因原因 Company Logo幽门螺杆幽门螺杆 菌菌( HP

3、 ) vHP合成的蛋白酶能迅速分解血清中的白蛋白，分解胃粘液中的粘蛋白，使胃粘蛋白丧失形合成的蛋白酶能迅速分解血清中的白蛋白，分解胃粘液中的粘蛋白，使胃粘蛋白丧失形成胶体的性质而胃粘膜屏障受损导致成胶体的性质而胃粘膜屏障受损导致 H 回回 渗渗 。v HP还可产生大量尿素酶还可产生大量尿素酶 ，可分解尿素生成二氧化碳和氨，导致上皮细胞周，可分解尿素生成二氧化碳和氨，导致上皮细胞周 围环境围环境 改变改变 ， 阻断阻断 H 从胃底腺进入胃腔的正常通道，从而使从胃底腺进入胃腔的正常通道，从而使 H 发生逆向扩散使溃疡复发。发生逆向扩散使溃疡复发。Company Logo溃疡愈合质量溃疡愈合质量(

4、QOUH) v溃疡愈合的过程十分复杂溃疡愈合的过程十分复杂 ，包括坏死物的清除，基底部，包括坏死物的清除，基底部 长出肉芽组织长出肉芽组织 ， 进而形成纤维组织进而形成纤维组织和瘢痕组织和瘢痕组织 ，血管，血管 的生长的生长 。单层柱状上皮的长入等过程，此过程中有。单层柱状上皮的长入等过程，此过程中有 一一 系列系列 细胞和分子细胞和分子机制的参与。机制的参与。vTarnawski等经过对所谓愈合溃疡进行组织学和超微结构的分析之后等经过对所谓愈合溃疡进行组织学和超微结构的分析之后 。发现愈合溃疡实际上。发现愈合溃疡实际上包括明显的组织学和超微结构的异包括明显的组织学和超微结构的异 常，如厚度变

5、薄常，如厚度变薄 ，腺管明显扩张，腺管明显扩张 ，腺上皮细胞分化不良，腺上皮细胞分化不良和变性改变和变性改变 ，结缔组织增生，结缔组织增生 ，血管网排列紊乱等。推测这些残留的异常会影响细胞氧合作，血管网排列紊乱等。推测这些残留的异常会影响细胞氧合作用，营养供应和黏膜防御功能，可能是溃疡复发的基础，故提出了溃疡愈合质量的概念。用，营养供应和黏膜防御功能，可能是溃疡复发的基础，故提出了溃疡愈合质量的概念。Company Logo氧自由基氧自由基(FR)v氧自由基氧自由基(FR)对胃黏膜的损害胃肠粘膜在化学物对胃黏膜的损害胃肠粘膜在化学物 质或缺氧等情况下，可产生大量质或缺氧等情况下，可产生大量 F

6、R，FR引引起胃粘膜损伤起胃粘膜损伤 的作用机制可能为的作用机制可能为 (1)脂质过氧脂质过氧 化损害化损害 ；(2) 共价键结合性损害。共价键结合性损害。 胃肠道内产胃肠道内产生生 FR的底物的底物 黄嘌呤脱氢酶的含量远高于任何其他组织。因此，有时将胃肠道叫做产生黄嘌呤脱氢酶的含量远高于任何其他组织。因此，有时将胃肠道叫做产生 FR的的“定时炸弹定时炸弹”。有报道。有报道 一用甲氰咪胍治疗一用甲氰咪胍治疗12周以内而愈合周以内而愈合 的的 DU 患者患者 ，一年后的复发，一年后的复发 率率为安慰为安慰 组组 65、 氰咪胍组氰咪胍组30、别嘌、别嘌 呤组呤组 12。后一组的复发率。后一组的复

7、发率 明显低于前两者。可见明显低于前两者。可见自由基损伤作用与溃疡复发自由基损伤作用与溃疡复发 Company Logo胃肠激素分泌紊乱胃肠激素分泌紊乱v胃肠激素分泌紊乱胃肠激素分泌紊乱 胃肠激素可调节胃肠胃肠激素可调节胃肠 的运动的运动 ，影响胃酸、胃蛋白酶的分泌，对粘膜起，影响胃酸、胃蛋白酶的分泌，对粘膜起保护的作用。保护的作用。 目前，研究较多的有目前，研究较多的有 胃泌素胃泌素 、生长抑、生长抑 素、表皮生长因子素、表皮生长因子 、神、神 经降压素、蛙经降压素、蛙皮素皮素 。胃泌素可直接作用于壁细胞促进胃酸分泌。胃泌素可直接作用于壁细胞促进胃酸分泌 ；生长抑；生长抑 素可抑制素可抑制

8、胃酸、胃蛋白酶分泌。胃酸、胃蛋白酶分泌。表皮生长因子可促进表皮生长因子可促进 胃粘膜细胞的生长胃粘膜细胞的生长 ，抑，抑 制胃酸制胃酸 、胃蛋白酶的分泌。神经降压素及蛙皮、胃蛋白酶的分泌。神经降压素及蛙皮素均能起到细胞保护作用。素均能起到细胞保护作用。 Company Logo蛋白酶原蛋白酶原v作为消化性攻击因子之一的胃蛋白酶原主要由胃粘膜泌酸腺区的主细胞所分泌。它以无活性作为消化性攻击因子之一的胃蛋白酶原主要由胃粘膜泌酸腺区的主细胞所分泌。它以无活性的胃蛋白酶原存在于主细胞胞浆内的酶原颗粒中，胃蛋白酶原按其免疫活性不同分为两类，的胃蛋白酶原存在于主细胞胞浆内的酶原颗粒中，胃蛋白酶原按其免疫活

9、性不同分为两类，胃蛋白酶原胃蛋白酶原 1分泌量与最大胃酸排出量成平行关系分泌量与最大胃酸排出量成平行关系 。可较。可较 为准确反映主细胞数量及分泌功为准确反映主细胞数量及分泌功能。非消化性溃疡患者血清胃蛋白酶增高患溃疡的危险性比一般人大能。非消化性溃疡患者血清胃蛋白酶增高患溃疡的危险性比一般人大 58倍，消化性溃疡倍，消化性溃疡患者复发组血清胃蛋白酶原亦明显高于非复发组。患者复发组血清胃蛋白酶原亦明显高于非复发组。 因此，胃蛋白酶原因此，胃蛋白酶原 I可作为溃疡复发预测可作为溃疡复发预测监控指标。监控指标。Company Logo药物药物 Add Your TitleAdd Your Titl

10、e非类固醇抗炎药吲哚美辛、 阿司匹林 糖皮质激素泼尼松 抗癌 甲氨喋呤等 Company Logo不良生活因素不良生活因素 吸烟 不良生活因素不良生活因素 饮酒 Company Logo中医药抗消化性溃疡复发的研究进展中医药抗消化性溃疡复发的研究进展辨证论治研究方药研究 抗复发机制研究 Company Logo中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见 v肝胃不和证肝胃不和证 治法疏肝理气治法疏肝理气 柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减v脾胃气虚证脾胃气虚证 治法健脾益气治法健脾益气 四君子汤加减四君子汤加减v脾胃虚寒证脾胃虚寒证 治法温中健

11、脾治法温中健脾 黄芪建中汤加减黄芪建中汤加减v肝胃郁热证肝胃郁热证 治法疏肝泄热治法疏肝泄热 化肝煎加减化肝煎加减v胃阴不足证胃阴不足证 治法养阴益胃治法养阴益胃 益胃汤加减益胃汤加减Company Logo辨证论治研究 v许德顺许德顺5 5 认为消化性溃疡临床愈合期认为消化性溃疡临床愈合期 的基本病机为脾虚瘀滞，的基本病机为脾虚瘀滞， 采用益气健脾、采用益气健脾、 化瘀化瘀去浊、去浊、 柔肝和胃方法治疗的病例其复发率柔肝和胃方法治疗的病例其复发率 1 a1 a内、内、 2 a2 a内、内、 3 a3 a内均明显低于对内均明显低于对 照组。照组。v李俊等主张采用健脾益胃、李俊等主张采用健脾益胃

12、、 调气和胃、调气和胃、 清热化湿、活血化瘀方法，清热化湿、活血化瘀方法， 认为改善脾胃功能认为改善脾胃功能是防治溃疡复发的关键，是防治溃疡复发的关键， 扶助正气、扶助正气、 改善脾胃功能是治病之本，改善脾胃功能是治病之本， 指出抗溃疡复发应该指出抗溃疡复发应该重视整体与局部、重视整体与局部、 辨证与辨病、辨证与辨病、 缓解期与发作期治疗、缓解期与发作期治疗、 调整生活习惯与药物治疗相结调整生活习惯与药物治疗相结合。也有学者将本病分为肝胃不和、合。也有学者将本病分为肝胃不和、 脾虚脾虚 胃热、胃热、 脾胃湿热、脾胃湿热、 脾胃虚寒、脾胃虚寒、 寒热错杂寒热错杂 5 5型型66， 认为本病属本虚

13、标实认为本病属本虚标实 之证之证 ， 其中以脾虚为本，其中以脾虚为本， 肝郁、肝郁、 湿热、湿热、 胃热为标。胃热为标。 Company Logo通降胃灵通降胃灵号号 v药物组成药物组成v黄芪黄芪30克克 肉桂肉桂15克克 陈皮陈皮12克克 香附香附12克克v当归当归15克克 赤芍赤芍15克克 茯苓茯苓15克克 甘草甘草6克克v金不换金不换15克克Company Logov黄芪黄芪 现代研究表明黄芪有改善胃肠血液循环，增加胃肠血液供给，促进组织修复的作用。现代研究表明黄芪有改善胃肠血液循环，增加胃肠血液供给，促进组织修复的作用。v肉桂肉桂 现代研究表明肉桂能促进肠运动，使消化道分泌增加、缓解胃

14、肠痉挛性疼痛。现代研究表明肉桂能促进肠运动，使消化道分泌增加、缓解胃肠痉挛性疼痛。v陈皮陈皮 现代研究表明陈皮提取物及挥发油对胃肠道的自发活动有抑制作用。现代研究表明陈皮提取物及挥发油对胃肠道的自发活动有抑制作用。Company Logov香附香附 现代研究表明香附挥发油可松弛兔肠平滑肌，丙酮提取物可对抗乙酰胆碱、钾离子所现代研究表明香附挥发油可松弛兔肠平滑肌，丙酮提取物可对抗乙酰胆碱、钾离子所致肠肌收缩。致肠肌收缩。v金不换金不换 又名土大黄，又名土大黄， 现代研究表明其具有促进血液凝固，降低血管脆性，加强毛细血管收现代研究表明其具有促进血液凝固，降低血管脆性，加强毛细血管收缩作用，土大黄根

15、中所含酸模素具有强力抗菌作用。缩作用，土大黄根中所含酸模素具有强力抗菌作用。Company Logo通降胃灵通降胃灵号号v我院自制药通降胃灵我院自制药通降胃灵号（温中通降片）将通降之法与温中之法合用，选用温降之法。黄芪、号（温中通降片）将通降之法与温中之法合用，选用温降之法。黄芪、肉桂共为君药，二者相辅相成，使温而不滞；陈皮、香附为臣药，具有行气之效，使郁滞得肉桂共为君药，二者相辅相成，使温而不滞；陈皮、香附为臣药，具有行气之效，使郁滞得化，胃气得降，胃气降则脾清浊自分、脾气自升。脾清阳上升，胃浊阴自降，则气血生化有化，胃气得降，胃气降则脾清浊自分、脾气自升。脾清阳上升，胃浊阴自降，则气血生化

16、有源，出入有序，与君药合用，使温中有降，相得益彰。临床研究表明，通降胃灵源，出入有序，与君药合用，使温中有降，相得益彰。临床研究表明，通降胃灵号可促进号可促进消化性溃疡愈合，防治溃疡复发和提高溃疡愈合质量。消化性溃疡愈合，防治溃疡复发和提高溃疡愈合质量。Company Logo方药研究方药研究 v董明国等董明国等7采用康尔胃冲剂采用康尔胃冲剂( 黄芪、黄芪、 白芪、白芪、 田田 七、七、 吴茱萸、吴茱萸、 五灵脂、五灵脂、 白术、白术、 川连川连) 抗消抗消化性溃疡复发及根除化性溃疡复发及根除 H p y l o r i 的临床研究，的临床研究， 认认 为脾虚血瘀为本，为脾虚血瘀为本， 寒热错

17、杂为标，寒热错杂为标， 治治 疗时益气健脾、疗时益气健脾、 行气活血、行气活血、 温中清温中清 胃同时应用，胃同时应用， 对对 H p y l o r i 的的 根除率为根除率为7 6 9 ， 认为其冲剂有明确的抗复发作用。有学者认为其冲剂有明确的抗复发作用。有学者 采用益气解毒汤采用益气解毒汤( 药用党参、药用党参、 黄芪、黄芪、 茯苓、茯苓、 白术、白术、 蒲公英、蒲公英、 黄连、黄连、 三七粉、三七粉、 五灵脂、五灵脂、 白芨、白芨、 甘草甘草) 治疗消化性溃疡，治疗消化性溃疡， 近期与远期疗近期与远期疗 效观察效观察 发发 现其现其 治愈治愈 率率 、 H p y l o r i 根根

18、 除除 率、率、 复复 发率发率 分分 别别 为为 9 3 1 ， 8 57 ， 1 67 。 Company Logo抗复发机制研究抗复发机制研究3Company Logo增强黏膜屏障，增强黏膜屏障， 提高免疫功能提高免疫功能 v黄芪、黄芪、 党参可改善溃疡患者微循环，党参可改善溃疡患者微循环， 增加局部血流量增加局部血流量 ， 从而增从而增 强黏膜的屏障功能。强黏膜的屏障功能。v健脾益气类方药可通过提高消化性溃健脾益气类方药可通过提高消化性溃 疡患者的细胞和体液免疫功能，疡患者的细胞和体液免疫功能， 减少减少 H 的回渗而加强的回渗而加强消化消化 性溃疡的修复和防止复发。性溃疡的修复和防止

19、复发。 Company Logo根除根除 H p y l o r l v单味清热解毒中药中黄连抑菌作用单味清热解毒中药中黄连抑菌作用 最强最强 ， 其次是大其次是大 黄、黄、 黄芩黄芩 、 大青叶大青叶 ， 黄柏黄柏 、 玄参玄参 、 连翘连翘 、 白花白花 蛇舌草、蛇舌草、 知母等。知母等。v补气、补气、 化湿、化湿、 理气类中药包括党参、理气类中药包括党参、 甘草、甘草、 白芍、白芍、 石石 斛、斛、 陈皮、陈皮、 木香、木香、 枳壳、枳壳、 吴茱萸吴茱萸等。等。v临床常用方剂中左金丸、临床常用方剂中左金丸、 香连丸等有较强抑菌作用，香连丸等有较强抑菌作用， 并指出根除并指出根除 H p

20、y l o r i 并非只能依并非只能依靠靠 清热解毒药，清热解毒药， 辨证施治、辨证施治、 合理组方也可起到很好的根除合理组方也可起到很好的根除 Hp y l o r i 的疗的疗 效效 。Company Logo黏膜的前列腺素水平黏膜的前列腺素水平v黏膜的前列腺素水平黏膜的前列腺素水平 王长洪等王长洪等11 采用健脾益气、理气化瘀、采用健脾益气、理气化瘀、 清热解毒之品组方加减治疗清热解毒之品组方加减治疗消化性溃疡和糜烂性胃炎患者消化性溃疡和糜烂性胃炎患者 6 2例，例， 发现所用中药能提高患者黏膜组织内发现所用中药能提高患者黏膜组织内P PGE2含含 量，量， 并降低血栓素并降低血栓素B

21、2（ TXB2）的合）的合 成，成， 显示了明显的黏显示了明显的黏 膜保护作用。膜保护作用。 P G E 2是花生四烯酸是花生四烯酸的主要代谢产物，的主要代谢产物， 具有保护胃黏膜及抗炎具有保护胃黏膜及抗炎 作用，作用， 并可通过刺激细胞的增殖、并可通过刺激细胞的增殖、 血管生成、血管生成、 细胞外基质的重建而加速溃疡的愈合细胞外基质的重建而加速溃疡的愈合 ， 提高溃疡愈合质量。提高溃疡愈合质量。 Company Logo细胞增殖细胞增殖 vD i c k等等16 通过胃黏膜细胞增殖试验还发通过胃黏膜细胞增殖试验还发 现益气化瘀中药能显著促进胃黏膜细胞增殖现益气化瘀中药能显著促进胃黏膜细胞增殖

22、 ， 加速溃疡由红加速溃疡由红 色瘢痕期色瘢痕期( S 1 ) 向白色瘢痕期向白色瘢痕期( S 2 ) 过渡。过渡。 Company Logo西医抗消化性溃疡复发的研究进展西医抗消化性溃疡复发的研究进展 3Company Logo根除幽门螺旋杆菌根除幽门螺旋杆菌( HP ) v根除根除HP可明显降低可明显降低 P U患者溃疡复发率，减少患者溃疡复发率，减少 并发症发生。并发症发生。L a b e n g研究研究HP根除后根除后 1年年溃疡复发率溃疡复发率 从治疗前的从治疗前的6 7 9 降至降至 1 1 ； 2年复发率从年复发率从9 1 1 降至降至3 0 。国内亦有相类似的报道。国内亦有相类

23、似的报道。v目前国内根除目前国内根除 H P多采用二联疗法多采用二联疗法( 胶体铋剂和呋喃唑酮胶体铋剂和呋喃唑酮) 和三联疗和三联疗 法法( 胶体铋、胶体铋、 四环素或四环素或羟氨苄青霉素和甲硝唑羟氨苄青霉素和甲硝唑) 疗效满疗效满 意，意， 根除率达根除率达7 89 0 。尚有四联疗法，。尚有四联疗法， 在以上三联在以上三联 基基础上再加一种抗生素础上再加一种抗生素 Company Logo 提高溃疡愈合质量提高溃疡愈合质量 v1 9 9 0年年 T a ma w s k i 提提 出溃疡的愈合质量与复发出溃疡的愈合质量与复发 密切相关，密切相关， 并实验研究发现所谓并实验研究发现所谓“ 愈愈合合”的溃疡，的溃疡， 事实事实 上仍存在着许多组织学和超微结构的异常。上仍存在着许多组织学和超微结构的异常。v提高溃疡愈合质量可降低复发率。提高溃疡愈合质量可降低复发率。 因此，因此， 对溃疡患者必须给予正规、对溃疡患者必须给予正规、 综合、综合、 长期治疗，长期治疗， 包括根除包括根除