胃食管反流病

1、GERD-胃食管反流病 GERD的定义及分类 GERD的流行病学 GERD的发病机制 GERD的诊断 GERD的治疗 定 义 及 分 类2006年第一个全球共识（蒙特利尔）： a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications 食管腺癌食管腺癌Barretts 咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎根据蒙特利尔共识，GERD在初诊时可根据典型症状诊断GERD蒙特利尔蒙特利尔食管综合征症状综合征伴食管损伤的综合征典型反流综合征典型反流综合征反流

2、胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄食管外症状已证实相关可能相关反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDNERDNonerosive reflux diseaseER（RE）erosive esophagitis （reflux esophagitis）酸暴露时间与酸暴露时间与ER相似相似酸暴露时间正常酸暴露时间正常酸暴露事件与症状不相关酸暴露事件与症状不相关酸暴露事件发生与症状高酸暴露事件发生与症状高度相关度相关(占占NE

3、RD15%)非酸反流与症状相关非酸反流与症状相关（占（占NERD12%）食管食管PH检测及检测及食管腔阻抗检食管腔阻抗检测测参考文献：参考文献：Sylvester Chuks Nwokediuko .Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease: A Review Gastroenterol. 2012; 2012: 391631. Sylvester Chuks Nwokediuko 在第七次全国消化病学学术会议上，我国专家采纳蒙特利尔共识对GERD定义。并对GERD做如下分类： 指存在反流相关的不适症

4、状，但内镜下未见指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BarrettBarrett食管及食管黏膜破损。食管及食管黏膜破损。非糜烂性非糜烂性反流病反流病（NERD) 内镜下可见食管黏膜破损。内镜下可见食管黏膜破损。19941994年洛杉矶会议提出确年洛杉矶会议提出确 的分级标准，根据内镜下食管病变程度分为的分级标准，根据内镜下食管病变程度分为ADAD级。级。糜烂性食糜烂性食管炎管炎(EE) 食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。Barrett食食管管(BE)糜烂性食管炎（EE）-洛杉矶分级u A级:局限于一条黏膜皱襞上,黏膜破损长度5 mm;u B级:一条或一条以上

5、的黏膜破损，长度5 mm,但u 两条黏膜破损间无相互融合;u C级:两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象, 但非全周性;u D级:融合为全周性的黏膜破损。 流 行 病 学流行病学西欧西欧10-20%丹麦丹麦22%美国美国44%亚洲亚洲2.3-6.2%上海：上海：5.77%西安：西安：16.98%参考文献参考文献王炘，詹志刚，吴晓锐，张锋王炘，詹志刚，吴晓锐，张锋.胃食管反流病的流行病学研究进展胃食管反流病的流行病学研究进展.临床消化病杂志临床消化病杂志2011 年第年第23 卷第卷第6 期期 发 病 机 制发病机制 抗返流机制减弱u 抗反流屏障减弱u 一过性下食管括约肌松弛u 食管裂孔疝和

6、酸池食管防御机制降低u 食管收缩异常u 食管壁抵抗力下降近端胃扩张及胃的排空功能延缓发病机制包括包括LES、膈脚、膈食管韧带、膈脚、膈食管韧带、His角等，其角等，其中以中以LES和膈脚最重要和膈脚最重要呼气末呼气末EGJ的压力源于的压力源于LES，吸气末，吸气末EGJ的压力的压力源于膈脚张力源于膈脚张力在腹内压升高和深吸气时，膈脚收缩叠加在在腹内压升高和深吸气时，膈脚收缩叠加在LES上，使上，使EGJ区域的压力增高数倍，膈脚在功能上相当于外括约肌区域的压力增高数倍，膈脚在功能上相当于外括约肌静息状态下，静息状态下，LES的张力和长度的张力和长度(特别是腹段长特别是腹段长度度)起主要的抗反流屏

7、障作用起主要的抗反流屏障作用健康人膈脚功能完整的状况下即便健康人膈脚功能完整的状况下即便LES压力压力完全缺失也不一定反流。完全缺失也不一定反流。EGJ(胃食管连接处胃食管连接处)发病机制激素（激素（黄黄体体酮酮）烟碱类烟碱类钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗生素抗生素受体阻滞剂受体阻滞剂苯苯二二氮氮卓卓类类多巴多巴胺胺前列腺素前列腺素茶茶碱类碱类硝酸盐类硝酸盐类影响LES常见药物发病机制食管裂孔疝TLESR酸池酸池50 以上NERD患者反流的原因是频繁发生的TLESR酸池位于膈下：7 -20的TLESR伴酸反流酸池位于膈上：70-85的TLESR伴酸反流食管裂孔疝疝囊形成一个相对高酸的区域，即为酸池

8、参考文献：参考文献：孙晓红孙晓红.胃食管反流病的病理生理机制胃食管反流病的病理生理机制.中华内科杂志中华内科杂志2011年年8月第月第5O卷第卷第8期期Chin J Intern MedAust 2011Vo150No，其他发病机制 食管粘膜功能障碍导致酸抵御能力下降 唾液分泌不足导致食管酸清除能力下降 其他解剖异常导致易发反流 其他胃酸高分泌疾病导致酸分泌增多诊 断诊断 美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）指南: 当存在下列至少一种情况时，可以诊断GERD：有典型症状的病人内镜下发现粘膜损害、活检提示Barretts 食管、非恶性的消化道狭窄、PH检测异常诊断 基于症状的诊断 内镜诊断 组

9、织学诊断 质子泵抑制剂实验 食管测压法 反流监测1、基于症状的诊断： 在没有诊断试验的的情况下典型的GERD能通过特征症状诊断，但必须先排除报警症状。报警症状报警症状2、放射学检查个研究分别采用不同的放射学技术对例存在反流症状的患者进行检测，结果发现仅有的患者存在放射学改变参考文献：参考文献：Ott DJ.Gastroesophageal reflux:what is the role of barium 315 studies? AJR Am J Roentgenol, 1994162:627629.3、内镜检查普通白光胃镜共聚焦显微内镜色素内镜高分辨率放大内镜窄带成像内镜普通白光内镜： 敏

10、感度敏感度特异度特异度40% ？新型成像技术窄带成像窄带成像内镜内镜放大内镜放大内镜共聚焦显微内镜共聚焦显微内镜窄带成像内镜（NBI） 镜下特点及优势： 1) 发现GERD患者人数比例增加 2) 乳头内毛细血管（ IPCLs）袢扭曲、膨胀 3) 发现微侵蚀 4) 发现鳞柱交界处毛细血管网增加窄带成像内镜（NBI）A:NBI内镜下正常内镜下正常IPCLsB:乳头内毛细血管数量增数量增加加C:乳头内毛细血管扭曲扭曲D:乳头内毛细血管膨胀膨胀参考文献：参考文献：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Ma

11、koto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.窄带成像内镜（NBI）微侵蚀鳞柱交界毛细血管增加参考文献：参考文献：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagno

12、stic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.Lugol 染色内镜 正常型正常型A:普通内镜看不普通内镜看不见任何颜色变见任何颜色变化和粘膜条纹化和粘膜条纹棕色棕色B:末梢食管被末梢食管被喷洒喷洒Lugol液后立刻被液后立刻被染成棕色染成棕色 条纹型条纹型A:普通内镜看普通内镜看不见任何颜不见任何颜色变化和粘色变化和粘膜条纹膜条纹B:食管末端发食管末端发现界限清晰现界限清晰的条纹的条纹参考文献：参考文献：Ichiro Yoshik

13、awa, Masahiro Yamasaki, Takuji Yamasaki, Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERDa、白光内镜、白光内镜b、染色内镜、染色内镜c、放大染色、放大染色组织学活检NERDAdd Your TextComparison of c

14、onfocal laser endomicroscopy (CLE) transmission electron microscopy (TEM) ( a )健康人鳞状上皮健康人鳞状上皮CLE图像图像 ( b ) 正常人相应组织的正常人相应组织的TEM图像（图像（7000倍）倍） ( c ) NERD病人鳞状上皮病人鳞状上皮CLE图像图像 ( d ) NERD病人病人相应组织的相应组织的TEM图像（图像（7000倍）倍） ( e 和和 f ) 正常人和正常人和NERD的鳞状上皮的的鳞状上皮的HE染色染色组织活检尽管组织活检有作为诊断可能性，但由于还需对活检技术和显微镜操作技巧标准化，阻碍了活检

15、的广泛应用。质子泵抑制剂实验 参考文献：De Vault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2005;100(1):190200. Fock KM, Talley NJ, Fass R, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease

16、: update. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(1):822. 该实验观察PPI的短效使用是否有利于症状减轻。明显的症状改善说明GERD的存在。美国胃肠协会认为：如果病人的病史典型且简单，则初期进行PPI实验是合适的。亚太GERD管理共识也倾向于该方法。但该实验可能存在假阳性及假阴性。食管测压法普通食管压力测定高分辨率食管压力测24小时压力食管测定敏感性及特异性均有限, 多作为症状不典型, 疗效不佳及诊断困难时的辅助检测方法,不能单独作为GERD患者的诊断标准较传统测压具有更高的准确性和可重复性, 对于LES功能低下、

17、食管裂孔疝的患者更为适用主要用于食管运动异常所致疾病, 如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等,在GERD患者的诊断中主要用作不明原因的胸痛的鉴别诊断.治疗 改变饮食和生活方式 药物治疗 手术治疗治疗 治疗目的：减轻症状、治愈食管炎、防止复发、 阻止并发症。 治疗原则：改变生活方式、药物控制胃酸分泌、 外科手术抗返流。改变饮食和生活方式 降低体重（对于超重病人）； 避免食用巧克力、柑橘、番茄、咖啡、洋葱、酒精； 避免大量饮食、降低脂类摄入； 提高枕高、餐后3小时内不宜平躺休息虽然没有随机对照试验检测这些方法的效果, 但大多数胃肠专家均认为这些方法的使用是有益的存在GERD的孕妇应该将改变生活方式作为一

18、线治疗药物治疗 药物治疗抗酸药抗酸药新药物新药物 酸抑制酸抑制剂剂促胃肠动力药促胃肠动力药抗酸药 此类药能有效减轻症状，可在餐后和睡前服用。 氢氧化铝、碳酸氢钠. 促胃肠动力药仅在限于轻症患者，非轻症患者仍需使用酸抑制剂仅在限于轻症患者，非轻症患者仍需使用酸抑制剂长期使用促动力药可能会出现严重的并发症长期使用促动力药可能会出现严重的并发症随机对照试验提供了中等强度的证据证明促动力药改善随机对照试验提供了中等强度的证据证明促动力药改善反流性食管炎症状反流性食管炎症状现最常用的是多潘立酮，作用于现最常用的是多潘立酮，作用于多巴胺受体，椎体束外反多巴胺受体，椎体束外反应少应少抑酸治疗-目前GERD的

19、主要治疗方式H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂能降低餐后酸分泌能降低餐后酸分泌主要用于轻症疾病的治疗、按需治疗和夜间症状控制主要用于轻症疾病的治疗、按需治疗和夜间症状控制但是治愈食管炎方面效果不明显但是治愈食管炎方面效果不明显PPIPPI不可逆结合不可逆结合 H+K+ATP酶，酶，以抑制胃酸分泌以抑制胃酸分泌对对NERD病人病人PPI改善症状不如改善症状不如ER患者患者改善烧心症状的比例约改善烧心症状的比例约61%抑酸治疗-目前GERD的主要治疗方式 约20-30%的病人在每天使用PPI的情况下仍有持续反流，1/4的病人不得不使用其他非处方药控制症状 PPI治疗失败耐药耐药夜间反流夜间反流残余反流残

20、余反流心理因素心理因素弱酸反流弱酸反流食管高敏食管高敏胃排空延迟胃排空延迟给药时间不当给药时间不当十二指肠胃食管反流十二指肠胃食管反流药物生物利用度下降药物生物利用度下降嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性食管炎原因PPI维持治疗 每天进行PPI治疗大大降低了食管炎的复发。 可以最低剂量进行GERD维持治疗. 对症状少的NERD病人，按需治疗方案也同样有效参考文献：参考文献：Fujimoto K, Hongo M;Safety and efficacy of long-term maintenance therapy with oral dose of rabeprazole 10 mg onc

21、e daily in Japanese patients with reflux esophagitis.2011;50(3):179-88. Epub 2011 Feb 1.PPI长期治疗的安全性长期治疗的安全性相关研究证据：相关研究证据： 在流行病学研究中发现可能存在安全问题。但流行在流行病学研究中发现可能存在安全问题。但流行 病数据不能判断因果关系病数据不能判断因果关系。1 1鼠类实验表明鼠类实验表明PPIPPI与肠嗜铬样细胞增生及其良性与肠嗜铬样细胞增生及其良性肿瘤有关系。肿瘤有关系。 但人类未发现类似损害但人类未发现类似损害。 2 2 似乎增加难辨梭菌感染、其他肠道感染、小肠细菌似乎增加难辨梭菌感染、其他肠道感染、小肠细菌过度生长、自发细菌性腹膜炎的发病风险过度生长、自发细菌性腹膜炎的发病风险。 3 3受损的胃分泌可能影响各种营养物质的吸收受损的胃分泌可能影响各种营养物质的吸收4尚无足够证据证明对骨代谢影响尚无足够证据证明对骨代谢影响5PPI长期治疗的安全性 临床反应 病人对病人对PPIPPI通常有较好耐受性通常有较好耐受性 在短期内，在短期内，PPIPPI是安全的。是安全的。 有较小不良反应，如：头痛、腹泻、腹痛有较小不良反应，如：头痛、腹泻、腹痛123新药