家庭财务风险评估问卷

1、机密家庭财务风险评估问卷客户编号：寿险规划师：日期：客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 11Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM我的承诺：我一定遵守相关法律规定，未经您允许：一、绝对不会将您的资料用于与家庭财务风险管理无关的事项；二、绝对不会将您的资料泄漏给不相关的第三人。服务原则：一、此次服务由受过良好训练的专业人员提供，决不会强迫您购买任何东西二、相互了解是良好合作的第一步客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 22Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM古董期货房地产股票· 证券储蓄财务风险管理

2、· 遗嘱 · 紧急基金家庭理财金字塔子女教育费支出医疗费用支出收入养老金支出支出收入中断家庭财务风险客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 33Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM客户资料姓名生日身份证号码住址电话职业（公司名称）公司地址电话配偶职业（公司名称）公司地址电话您的房子是自己购买的的吗？（是/不是），有房屋贷款吗？（无 /有）贷款金额：元还有年还清。租金：元 /月家庭结构：A ：单身贵族（省略问卷二）B ：两人世界（省略问卷二）C ：三口之家D ：三世同堂压力基本保险资料（一） BC住房C贷款A生活开支D子女教育父母赡养

3、25岁55 岁客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 44Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM基本保险资料（一）1您是否购买过汽车保险？2您是否购买过人寿保险吗？（如果没买过直接转到问题5）3您以前为什么会买保险呢？4您和以前的代理人还有联系吗？您对他/她的服务还满意吗？5您工作的单位是否有团体保险呢？家庭成员（若有不同地址请注明） ：姓 名关系出生年月日保险种类 /保额 /每年保费受益人1、2、3、4、客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 55Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM子女教育（二）1、您的孩子今

4、年多大了？2、您准备送他 / 她到国外读书吗？是否3、您认为孩子将来的教育费用支出，会给您带来家庭财务风险吗？（如果答“不会”则结束问卷二）会不会4、您认为为孩子的教育金做专门的财务安排是否重要呢？（如果答案不是“很重要”则结束问卷二）不重要无所谓很重要5、您有没有为此做过专门的准备呢？有 是专门的（则结束问卷二）没有 不是专门的6、您准备什么时候为子女教育金做专门的安排呢？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在三个月一年后二年后人的教育程度与未来的成就密切相关，为子女准备教育费用是父母的责任。客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 66Documented on：11/28/2018

5、 1:07:57 PM其他信息 :医疗（三）1、您是否参加了社会医疗保险?是 / 否2、您有没有参加商业医疗保险或其他补充保险的计划?是 / 否如果答“是”则继续问：报销 / 年元；津贴日额元；大病给付元3、您对目前拥有的医疗保障满意吗？（如果答“很满意”则结束问卷三）很满意较满意不满意4、您认为大额医疗费支出，会给您带来家庭财务风险吗？（如果答“不会”则结束问卷三）会不会5、为大额医疗支出做专门的财务安排，您认为重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷三）不重要无所谓很重要6、您准备什么时候为大额医疗支出做专门的财务安排呢？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在三个月一年后二年后您曾经住过院吗？

6、客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 77Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM当您或者您的家人必须住院治疗时，如果您还可以选择医疗品质，您会选择医院，病房，您会要求指定医生吗？（会/ 不会）您对医疗品质有特别的要求吗？其他信息 :退休计划（四）1、您希望岁退休，距离现在还有年2、您太太（先生）希望 _岁退休 , 距离现在还有 _年3、您预期退休后每个月的生活费是元。4、您预期公司退休金与社会养老金有元。5、您希望退休后的生活水平是下降、维持还是略有提高？下降维持提高6、为退休做专门的财务安排，您认为重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷四）不重要无所谓

7、很重要7、您是否已经为养老做了专门的财务安排？有 足够（结束问卷四）没有 还必要补充8、如果建立专门的补充账户，您希望以后每月的养老金总额是多少？1000 20003000 5000客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 88Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM9、您准备什么时候为退休金做专门的安排？（如果不是“现在”再问：为什么？）现在三个月一年后二年后其他信息 :收入中断（五）1、假如收入中断 , 会给您带来家庭财务风险吗?（如果是“不会”则结束问卷五）会不会2、您是否已经为此做了专门的财务安排？是足够否 还有补充必要3、夫妻收入比例（夫妻收入对家

8、庭总收入之比例） 本人配偶家庭保障需求 ：需 求 额A、生活费用：您的家庭（受抚养人）支付生活所需，如衣、食、家用开销、税、父母赡养等。B、住宅费用：维持合适的、永久的住宅所需要金额，或长期负担房屋租金所需的金额。C、教育费用：完成您的孩子教育所学杂费。D、贷款 / 负债： 清偿所有贷款与负债所需要费用。E、紧急费用：给配偶的紧急款项（通常6 个月生活费）F、最后费用：可用来支付丧葬费用及最后医疗费。客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 99Documented on：11/28/2018 1:07:57 PM家庭保障需求总额（ AF）：减：现有保险（社会保险）（商业保险）减：流动性

9、资产（估计值）（家庭保障需求总额现有保险流动性资产）家庭保障需求净额4、为收入中断做专门的财务安排重要吗？（如果是“不重要”则结束问卷五）不重要较重要很重要5、您准备什么时候专门为收入中断做安排？现在三个月一年后二年后其他财务目标（六）财务目标需求金额投资年期投资回报率 / 风险属性投资方式（整笔投资 / 定期定额）（整笔投资 / 定期定额）（整笔投资 / 定期定额）（整笔投资 / 定期定额）客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 1010Documented on： 11/28/2018 1:07:57 PM客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 1111Documented

10、 on：11/28/2018 1:07:57 PM问卷质量评估表评估问卷中，是否有些问题你以前没有想过而提醒了你?是()否()在服务流程和问卷设计上还有哪些可以改进的地方？您认为同样的服务对您的亲朋好友是否也有帮助?是()否()您愿意为亲朋好友推荐这项专业服务吗？是()否()客户家庭财务风险调查档案Version1.0. 1212Documented on： 11/28/2018 1:07:57 PM介绍名单推荐人：姓名年龄电话（手机）职业电话（公）地址已（未）婚，子女及抚养亲属人数。与推荐人关系姓名年龄电话（手机）职业电话（公）地址已（未）婚，子女及抚养亲属人数。与推荐人关系姓名年龄电话（手机）职