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1、医疗器械生产企业许可证（开办）申请表（示范文本）拟办企业名称北京XXXXXXXX有限公司注册地址北京市XX区XX大街XX号XX层XX房间邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX生产地址北京市XX区XX大街XX号XX层XX房间邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX法定代表人职称学历专业李XX经济师大本财务企业负责人赵XX职称咼工硕士专业电子指医 疗器 械分 类目 录中 的产 品管 理类 别。张XX联系电话XXXXXXXXXXXXXXXX电子邮件XXXXXXXXX开办企业类别XXXX研究院生产范围 、激光手术器械6824-4肠道插管6866-6II类:心电诊断仪6821-47丈类:II类：三类企

2、业性质有限责任公司指工商 注册类 型，如 国有、 外商独 资等。填写拟生 产产品名 称。三类 产品在 前，二类 在后。指医 疗器械 分类目 录中 的产品 类代号XX型激光显微手术器生产品种XX型多导心电图机注册资本500万人民币医疗器械专营企业是否口职工总数60技术人员数10企业场所 状况（mf）建筑总面积其中900生产面积净化面积检验面积仓储面积20020050100检验机构状况总人数7技术人员数3企业基本情况申请生产XX型肛门管和 XX型多导心电图机，以上填报情况属实。企业意见法定代表人签字：李XX企业盖章:期 为 理日 应 受20XX年X月X日20XX年X月X日日期。意见签字:省级（食品） 药品监督管理部门意见年 月曰（盖章）无上级单位填“

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