工程设计、施工资质申请表

1、工程设计施工资质申请表企业名称：填表日期：年月日中华人民共和国建设部制填表说明一、本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。二、本表用计算机打印，纸张为A4纸。三、本表由企业如实填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“”等保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带口的位置，用q选择填写。六、本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的工程设计施工资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受

2、建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。（公章）企业法定代表人签名18、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型成立时间年月日联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生次经济损失方兀死亡人重伤人从业人员人数企业从业人员状况专业技术人员总数人其中：中级职称人高级职称人聘用退休技术人员人项目经理总数人持证上

3、岗1施工员人，其中持证上岗人一级人质检员人，其中持证上岗人二级人预算员人，其中持证上岗人三级人安全员人，其中持证上岗人注叫执业人员注册电气工程师人返聘人员人注册设备工程师人返聘人员人一级结构工程师人返聘人员人二级结构工程师人返聘人员人一级注册建造师人返聘人员人二级注册建造师人返聘人员人一级注册建筑师人返聘人员人二级注册建筑师人返聘人员人离退休人员企业财务生产经营状况注册资本力兀收实资本万元资产总额力兀国有资本万元固定资产力兀法人资本力兀流动资产力兀个人资本力兀负债总额力兀港澳台商资本力兀净资产力兀外商资本力兀企业总收入力兀建筑业增加值力兀建筑业总产值力兀固定资产年折旧额力兀利润总额力兀劳动者报

4、酬力兀所得税力兀生产税净额力兀净利润力兀营业利润力兀净资产收益率%建筑业劳动生产率力兀/人生产经营用固定资产原值万元资产负债率%生产经营用固定资产净值万元资本保值增值率%近三年工程结算收入年年年万元万元万元设备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值力兀动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人企业原资质等级及批准时间原资质证书编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。三、企业经营负责人简历姓名性别出生年月像职务职称最高学历片何时/何校/何专业毕业工程管

5、理资历年电话移动电话由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字：年月a注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历及业绩姓名性别出生年月像职务职称最高学历片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作三（业绩）、仕何职工作简历本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业注册执业人员情况序号姓名身份证号学历职称工作年限所学专业所从事专业注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。序号姓名年龄身份证号专业注册类别及等级执业印章号备注20七、企业项目经理情况注：1.本表按项目经理的级别

6、顺序进行分级填写;2.本表可复制加页。序号姓名身份证号码年龄专业级别证书编号23八、企业技术装备情况序号设备及仪器名称型号/规格/数量（台）功率（千瓦）价值（力兀）原值净值注：本表可复制加页。十、企业设计施工代表工程业绩情况序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间评定结果技术指标单位数量合同价（力兀）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写;3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。项目之工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合

7、同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包口专业施工承包口其他口（需说明）：施工组织方式自行施工口专业分包口劳务分包口开工时间年月日殳工时间年月日计划工期工作日实际工期工作日延误原因质里评7E安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明项目之工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价力兀结算价万元工程承包方式施工总承包口专业施工承包口其他口（需说明）：施工组织方式自行施工口专业分包口劳务分包口开工时间年月日竣工时间年月日计划工期工作日实际工期工作日延误原因质里评7E安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：注：本表复制加页。25卜一、企业资质申请及审批本企业申请主项资质：类别级本企业申请增项资质：1、类别级2、类别级3、类别级企业法定