肠内营养治疗指南

1、肠内营养治疗指南营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养 治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养 （enteral nutrition， EN）治疗和肠外营养 （parenteral nutrition， PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要， 俗话说“疾病三分治， 七分养”，营养即在其中。 任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比， 肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类： 一类是氨基酸型和短肽型 （要素型） 制剂 （冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽

2、全） 。每一类型的制剂中 又可分为平衡型和疾病特异型。 肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果， 规范临床营养治疗程序， 在参照国内外相关资料的基 础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑 炎等所致的昏迷患者， 老年痴呆不能经口进食或精神失常、 严重抑郁症、 神经性 厌食者等。2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力 者等。3、上消化管梗阻或手术： 如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、 食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、

3、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮 平衡者。5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期， 如食管瘘、 胃瘘、肠瘘、胆瘘、 胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者 等。7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、 Crohns 病等。、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。 89、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应 插入近端空肠 250px 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的 要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等

4、。10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠 移植、心脏移植、骨髓移植等。13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染。2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。3、短肠综合征早期。4、高流量空肠瘘。5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎。6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况。7、急性胰腺炎初期。8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。三、并发

5、症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快， 乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因， 作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服。2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、 营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等。3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。（二）代谢性并发症1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水， 心、肾及肝功能不全时可发生水 潴留。2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖 症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者。3、

6、电解质和微量元素异常： 常见的有血钾过高、 血钠过低， 其他情况较为少见。4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低， 临床上可表现为肝脏有关酶指标升高， 呈非特异性， 可能为营养液中氨基酸进入 肝内分解后产生的毒性作用， 也可能是由于大量营养液吸收入肝， 激发肝内酶系 统新的活性增强所致。5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生 素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。（三）机械性并发症导管材料发展迅速， 喂养管质地越来越软， 对组织刺激越来越小， 机械性并发症 相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。对于健康知识缺乏患者， 对其精神

7、心理因素也应给予足够的重视。 实施肠内营养 之前，应详细解释肠内营养的意义、 重要性及实施方法。 实施过程中经常与患者 沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。四、注意事项1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径 及给予方式。2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有 胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎。3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高 30°仰卧位以防反流或 误吸，输注结束后应维持此体位 30min。4、管道通畅：每次管饲结束后， 均需用温开水冲洗管道， 同时用手指轻揉管壁， 以便彻底清洗，保持管道通畅

8、。保证营养液合适温度， 夏季室温下直接输入， 冬季可用热水袋置于管周， 以提高 液体的温度。5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征。6、温度适宜：营养液温度为 37 42，过冷或过热均会引起患者不适，以接近 体温为宜。7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等 消化系症状出现；浓度可从 5%开始，逐渐增加至 25%，最高可达 30%。8、注意速度： 注意营养液输注速度， 滴速应逐渐增加， 使消化管有个适应过程。9、控制总量：根据患者病情，逐渐调整到日需要量。如患者已禁食2 天以上，开始使用时可给 13 量，次日给 12 量，

9、第 3 天给全量。10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好 的营养液应放在 4冰箱中保存，保存期不超过 24h；最好现配现用。11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食 物纤维肠内营养制剂时， 常有胃肠功能逐渐减退， 表现为胃容量变小， 进食少量 营养液体即可发生呕吐， 并有结肠功能减退。 可以选用含有食物纤维的大分子营 养制剂量， 以保护胃消化功能； 或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠， 以维护 结肠功能。12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含 食物纤维营养制剂， 增加粪便体积， 或是给予短链脂肪

10、酸， 以增强结肠的运动功 能。五、质量监控 进行肠内营养治疗时， 进行周密的质量监控十分重要， 可及时发现或避免并发症， 并观察营养治疗是否达到预期效果。（一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及 喂养管固定不牢固等原因， 喂养管位置可能有所改变或脱出。 因此，应注意监测。 对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志， 也可用 X 线进行观察， 对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗。（二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高，可能会出现胃 肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、 患者较长时间禁食， 营养液被细菌污染等原因， 患者均可出现不耐受的表现。 胃 内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注 意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进， 严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时，应每 4 6h观察 1 次，检查有无以上 症状，以后可每天检查 1 次。（三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少