溃疡性结肠炎外科治疗指南

1、溃疡性结肠炎外科治疗临床指南美国结直肠外科医师协会 2005 修订南京中医药大学附属医院 肛肠科 邵万金 编译方法通过Medline、Pubmed和Cochrane数据库搜索2004年9月以前的文 献。关 键词： 溃疡性结肠炎、 回肠造袋肛管吻合、 回肠造口、 结直肠新生 物、外科手术、 回直肠吻合及相关文献。有关文章的参考文献也包括在内。外科手术特征急性结肠炎1、患者有急性或即将穿孔的临床证据应作急症手术。证据级别：皿级；推荐等级： A重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5-15%，重症结肠炎的诊断是根据Truelove和Witts标准，其定义为：血便每天 6次以上，发热 375C, 心动过速

2、心率 90 次/ 分、贫血血红蛋白低于正常值的 75%、血沉升 高 30mm小时。另外，中毒性或爆发性结肠炎的特征为：血便每天10次以上，发热 375C，心动过速心率90次/分、贫血需要输血、血沉升高 30m m小时、X线片显示结肠扩张，腹胀伴触痛。当横结肠扩张超过6cm,就可诊断为中毒性巨结肠，20-30%的中毒性结肠炎患者需 手术治疗。中毒性结肠炎患者的穿孔死亡率高，达 27-57%，穿孔与手术间隔时间 延长 会增加死亡率。中毒性结肠炎患者穿孔前手术，效果要明显好于穿孔 后手术，可 是很少有即将穿孔的硬性特征。没有肠腔扩张也可穿孔，这类 患者常常不表现腹膜炎病症。结肠扩张持续或加重，结肠积

3、气，局限性腹 膜炎加重和多器官功能衰 竭是急性穿孔或将要穿孔的指征。局限性腹膜炎 仅反映为局部炎症或可能是即将 穿孔的特征。多器官功能的衰竭 MSOF 是不祥的征兆。 180例中毒性结肠炎者中， 11 例 开展为MSOF本组总的死亡率为6.7%。2、当患者药物治疗后病情加重或药物治疗48-96 小时后没有显著改善 应考虑手术治疗。证据级别：皿级；推荐等级： B患者在药物治疗期间病情加重或一段时间稳定后病症没有改善，就可 判断为 治疗无效。有限证据认为重症结肠炎静脉注射环孢菌素，疗效要好 于标准的激素 治疗，并作为手术前的二线治疗，对病情初步改善后治疗无 进展的患者，手术及 时机的选择很难判断。

4、但住院患者经三天药物治疗后， 大便每天 8 次以上或 38 次，C反响蛋白45mg/ml,有85%勺病人需要手术治疗，不管是否用氢化考的 松或环孢菌素治疗。而且，药物治疗疗效 差的一组患者的临床特征就是持续的结 肠扩张，发生巨结肠的危险性增加。 这些患者的延续观察会引起全身消耗，但不 一定增加围手术期的并发症。 大多数研究确定， 患者经 48-96 小时的药物治疗 无效后需手术治疗， 尽管药 物治疗特别是二线药物的具体治疗期还缺乏证据。顽固性结肠炎1、药物治疗无效的溃疡性结肠炎需手术治疗。证据级别：皿级；推荐等有：B但长期药物治顽固性溃疡性结肠炎是常见的手术特征之一。尽管加强药物治疗，但 还不

5、能完全控制病症，也不能改善患者的生活质量。另外，如治疗有效， 疗会增加发生毒副作用的危险性特别是长期应用氢化考的 松，患者也不能忍 受药物治疗严重的副作用。不能接受药物治疗的患者也 可行手术治疗。行结肠切 除术后患者生活质量得到改善。儿童顽固性溃疡性结肠炎会引起发育缓慢或发育不良，需行结肠切除 术。予 营养支持和药物治疗后如发育缓慢持续存在，就应考虑手术治疗。 肠外表现的致 残性也会促使手术治疗。癌危险性1、长期溃疡性结肠炎患者应作纤维肠镜监测。证据级别：W 级，推荐等级： B虽然很清楚长期溃疡性结肠炎患结直肠癌的危险性增加，但很难估计。 最近 一项荟萃分析估计患溃疡性结肠炎 10 年发生结直

6、肠癌的危险性为 2%，20 年为 8%， 30 年为 18%。这些病人应作肠镜监测，尽管肠镜监测能延长溃疡性结肠炎患者生存率还缺乏有效的证据。但肠镜监测能发现早期癌、 预后好。扩散型结肠炎 近侧端病变达脾曲 患者有病症 8 年后应作肠镜筛查， 每 1-2 年 1 次。如患左侧结肠炎，应在患病 15 年后作同样的检查，尽管还 缺乏根据病 期进行分类的直接证据。肠镜检测最好是在肠炎的消退期，以 尽可能减少新生物 的漏检。从结肠至直肠至少必须取 33 次活检，这样检查 的敏感性能达 90%,沿大 肠每隔10cm在肠壁四个象限随机取活检，特别是 在狭窄或肿块部位要取活检，同 时应防止任何非可疑的假性息

7、肉。 对形态 可疑有异型增生的息肉应作息肉切除术， 同时邻近粘膜应取活检，以排除 异型增生。近年来出现应用全结肠靛卡红染色内 镜作靶向活检有几项研究认为人伴有原发性硬化性胆管炎病人发生结直肠新生物的 危险性 高。这一组结肠炎病人 10 年以后估计发生癌或异型增生的绝对累计 的危险性为 9%， 20年后为 31%，25 年后为 50%。伴原发性硬化性胆管炎 的结肠炎常处在静止期， 所以很难准确估计该组病人的发作时间。基于上 述理由，推荐这样的病人应每年 作一次肠镜检查。2、对伴有癌、 非腺瘤样与异型增生有关的病变或肿块、 高度异型增生、 有 病症或肠镜不能通过的伴有低度异型增生的狭窄病人应推荐作

8、全结直肠 切除术。 异型增生的诱断应由两位独立的胃肠组织病理专家进行证实。证 据级别：皿级； 推荐等级： C通过结肠镜活检和传统组织病理学评价发现异型增生仍然是确定溃疡 性结肠 炎伴发结直肠癌高危病人的金标准。 1994 年前发表的十次前瞻性监 测研究证实， 在患有与异型增生有关的病变或肿块的患者中，43%的病人在 行结肠切除术时发现有同时癌，伴有高度异型增生的病人在行结肠切除术 时发生癌的危险性为 42%， 低度异型增生为 19%。初次筛查没有发现异型 增生的病人患高度异型增生、与异 型增生有关的病变或肿块、 或癌的危险 性为 2.4%，异型增生不确定的病人为 18%， 伴低度异型增生的病人

9、为 29%。 另一项加顾性研究报道， 18 例诊断为溃疡性结 肠炎和低度异型增生的病人 中有 9 例在随访期间开展为进展期新生物，并确诊为 腺癌、隆起型异型增 生或高度异型增生。而且，一项监测研究认为，伴低度异型 增生的病人 5年内开展为癌或高度异型增生的可能性为 54%可是在一项与上述结论有冲突的研究中， 60 例患者内镜检查发现扁平 粘膜 中有低度异型增生，平均随访 10 年，发现 73%的患者在复查内镜时有 几处低度/ 肿块异型增生，但开展到高度异型增生或与异型增生有关的病变只有 11 例，占 18%。组织病理专家之间的高差异率更混淆了对低度异型增生病 变的处理。关于腺瘤样与异型增生有关

10、的病变 / 肿块的自然病史尚有争议。最近的 研究 报告认为，在邻近的扁平粘膜没有异型增生的情况下，腺瘤样与异增 生有关的病 变或肿块能通过结肠镜有效地切除，使病人将来不开展到异型 增生或癌。应鼓励患者口服 5- 氨基水杨酸 5-ASA ，因为最近 的文献认为有规 律 地口服 5-ASA 能减少发生结直肠癌的危险。一项病例控制研究报道，应 用 5- 氨 基水杨酸治疗后癌的危险性减少 75%。另一项研究也证实药物治疗 特别是硫氮磺 胺吡啶有显著的的保护作用，在 152 例长期口服 5-ASA 的病 人中， 5 例 3% 开展为癌， 16 例停止治疗或没有服从治疗的病人中有 5 例 31%开展为癌。

11、3、伴有狭窄的溃疡性结肠炎患者，特别是长期的病变患者，应作切除手术。证据级别：皿级；推荐等级： A溃疡性结肠炎患者狭窄的发生率为 5-10%。尽管多数狭窄是良性的， 但有 25% 是恶性的。恶性狭窄占溃疡性结肠炎癌的30%。狭窄是长期的慢 性炎症引起的，发生在脾曲远侧端，并引起梗阻病症，可能为恶性。内镜 活检可以诊断异型增生 或恶性肿瘤，但由于取活检标准的误差和与结肠炎 有关的恶性肿瘤的炎性浸润，活检结果不一定可靠。手术选择急症1、溃疡性结肠炎急症手术最适合行全结肠或次全结肠切除术和回肠端急症手术主要是恢复患者健康，待患者康复后再作重建手术，这样最 可靠， 风险最小。次全结肠切除伴端式回肠造口

12、和 Hartmann' s 远端闭合手 术是平安有效的。手术切除了大局部有炎症的结肠，相对简易，防止了盆 腔游离 和肠吻合。与残留直肠腹膜内闭合相比，残留直肠乙状结肠的外置， 盆腔脓肿并 发症少，更利于以后盆腔的游离。经肛直肠残端的引流可减少 盆腔脓肿的发生。切除结肠标本应作病检， 以证实溃疡性结肠炎或是 Crohn' s 病，因为结 肠 切除后改变诊断的可能性是存在的。溃疡性结肠炎病人在后期能平安地 行直肠切 除和回肠造袋肛管吻合手术，以切除残留病变，恢复肠道的连续 性。如诊断为 Crohn' s 病，直肠有顺应性，应考虑行回直肠吻合手术。择期手术1、全结直肠切除术伴

13、回肠造口是治疗溃疡性结肠炎适宜的方法。证据 级别：皿级；推荐等级： B全结直肠切除和回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的传统手术方法，与 其它手 术方法相比，是一种标准手术，被确认为是平安的根治性手术，大 多数病人术后 生活质量完好。尽管结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术在过 去 20 年日益普遍， 但结直肠切除和回肠造口术对不愿作恢复性结直肠切除 手术和造袋失败高危病人 来说，仍然是首选的手术方法，如伴肛门括约肌 损伤、肛门会阴部病变，或伴有 合并症条件受限的病人。该手术有并发症，与造口有关的并发症如造口脱垂较多见，也有其它 腹盆腔 手术常见的并发症，包括小肠梗阻、感染 / 瘘管、持续性疼痛、会阴 创

14、口不愈合、 性功能和膀胱功能障碍以及不育。一项研究报道 44 例患者行结直肠切除和永久性回肠造口术，长期并发 症发 生率要显著低于恢复性结直肠切除手术26%VS.52%。2、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术治疗大多数溃疡性结肠炎病人 是适宜的。证据级别：皿级；推荐等级： A全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术 IPAA 已成为溃疡性结肠炎患 者择 期手术最常用的手术方法。这种手术是平安和可以忍受的，并发症的 发生率 19-27%是可以接受的，死亡率极低 0.2-0.4% ，生活质量接近 正常人群。 并发症包括任何腹部大手术的并发症：盆腔游离带来的风险， 如不育或性功能障 碍，造袋并发症如造袋类。a

15、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术IPAA有选择地治疗溃疡性 结肠炎 伴结直肠癌患者是适宜的。证据级别： W 级；推荐等级： C应用 IPAA 治疗没有远处转移的结肠或直肠上段侵袭癌产生了不一致 的结果。 有几项研究报道，溃疡性结肠炎同时伴发癌的患者术后功能和并 发症的发生率与 没有伴发癌的患者是可以相比的，只有少数病人伴有转移。 与之相比，另一项研 究说明， 20%的溃疡性结肠炎伴癌的患者行 IPAA 手术 后死于转移性疾病。一些学 者主张更保守的治疗方法，并推荐先行结肠切除和回肠造口术，观察至少 12 个月，待确定无复发后再行恢复性直肠切除 术。转移性疾病一般是行 IPAA 手术的禁忌症。

16、这些病人应行区段性结肠切 除 术或结肠切除吻合术， 以便于早日出院， 使他们度过余生， 而相对没有 并发症。 另 一组伴直肠中下段侵袭癌的病人也不适合行 IPAA 手术，因为这 样做不符合癌根 治手术根本原那么。无论何时，只要是适应症，应行术前辅 助放疗。因为术后放疗 会引起放射性肠炎和造袋功能差，造袋切除率高。 另一组独特的病人就是溃疡性 结肠炎伴盲肠癌，如邻近的远端回肠及其系 膜血管切除过长，回肠储袋移入盆腔就会发生困难，如不能作无张力吻合，那么行回肠造口术是必要的b、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术IPAA有选择地治疗老年溃 疡 性结肠炎患者是适宜的。证据级别：皿级；推荐等级： C许多学

17、者已证明老年病人行 IPAA 是平安可行的。 而年龄不应作为一种 排 除标准，但要慎重考虑患者的合并症以及患者的精神状态和肛门功能。 在适宜并 理解手术风险和潜在功能损伤的老年患者中， 行 IPAA 手术是可行 的。尽管一些 研究发现患者术后 10 年大便次数多， 其它研究也报道白天和 夜间排便次数增加， 如同肛门失禁。c、大多数情况下， 行粘膜切除术和双吻合器手术都是适宜的。 证据级 别： H 级；推荐等级： A双吻合器手术的潜在优点技术易行， 因为它防止了粘膜切除术和会阴 部手术， 吻合口张力小，术后功能改善，括约肌损伤最小，保存了有丰富 感觉神经末梢的 肛管移行区。而短肠段炎症和吻合口周

18、围区癌要予以关注， 强调了在肛管顶端作 吻合的重要性。三项前瞻性随机研究证明，行粘膜切 除术的一组的围手术期并发 症和功能结果与保存肛管近端上皮的一组相 比，无显著差异。行 IPAA 手术的外 科医师在手术失败或不能用吻合器时， 熟悉这两种技术是很重要的，否那么手工吻 合张力大。患者应定期随访，并 对保存的柱状粘膜进行活检，从发病 8-10 年后 开始，至少两年一次。d、根据个人偏好选择造袋形状。证据级别： H 级；推荐等级： B1970年代Parks作的回肠储袋是S型袋，后来也有其它各种造袋形状， 以图 减少造袋并发症，改善功能。包括 J型袋、H型袋、W型袋。S型袋因 输出段肠管 长?5cm

19、而出现排便困难，常常需要造袋插管，当输出段肠管缩短到2cm以下，需要插管的病人大大减少。 H 型造袋的输出段也长， 会引起造袋扩张、粪便 滞留和造袋炎。 W 型袋因容量大而受到支持，但二 项随机研究，比拟了 J 型袋 和W型袋，没有证明功能的改善。其中一项研究报道，J型袋和 W型袋每天的排便次数是相同的，这两种储袋在肛门失 禁发生率、急便感、污粪和止泻药的应 用方面没有显著差异。而另一项研究也证明J型袋和W型袋在术后一年的功能是相同的。s型袋较j型袋长2cm有助于减少吻合口张力。e、一些患者可以合理地省去转流性襻式造口术。证据级别：皿级；推 荐 等级： B回忆性和前瞻性研究认为有经验的外科医师

20、有选择地行一期恢复性结 直肠切 除术是平安的。一期手术的早期恢复具有挑战性，吻合口裂开和盆 腔脓肿的发生 率稍高。一些研究那么主张应通过粪便转流来处理这些并发症， 因为担忧造袋功能 损伤而需切除造袋。尽管进行积极的非手术和手术治疗， 但在所有并发盆腔脓肿 的病人中，估计 3 年、 5 年、 10 年造袋失败率分别 为 20%、 31%和 39%。这强 调在考虑行盆腔造袋手术时不作暂时性粪便转 流，需要慎重。一期 IPAA 手术避 免了回肠造口回纳和造口关闭部位的吻合 口瘘以及需要住院或手术的术后小肠梗 阻。一般来说，有选择地省去回肠 造口是平安的，只要吻合口完整无张力，手术 没有大量出血或其它

21、技术上 的困难，以及患者术前没有应用大剂量的皮质激素。f 、没有理由对回肠造袋粘膜的异型增生进行常规的监测。 证据级别： 皿级； 推荐等级： B大局部回肠造袋粘膜绒毛状成份减少，腺管密度增加。回肠粘膜转化 成结肠 型粘膜，以适应造袋的储袋功能，储袋的慢性炎症也可促使这种转 变。理论上炎 症改变会引起异型增生和癌，但造袋异型增生和新生物形成 极其罕见。g、 IPAA 手术后造袋炎常见，大多数情况下可以应用抗生素治疗。证 据级别： H 级；推荐等级： A溃疡性结肠炎 IPAA 手术后最常见的长期并发症就是造袋炎。 溃疡性结 肠 炎术前的肠外表现特别是原发性硬化性胆管炎会增加造袋炎的发生率。 还不清

22、楚 是返流性回肠炎还是溃疡性结肠炎的严重程度可预测造袋炎最终 发生的可能性。 这种非特异性炎症的病因尚不清楚，但可能是厌氧菌过度 繁殖的结果。临床表现 包括腹部痉挛性疼痛、发热、盆腔疼痛和大便次数 增多。临床诊断需行内镜检查 和造袋粘膜活检证实， 因为单凭临床病症会 导致误诊。 可是，有时活检可以省去， 并不影响诊断的准确性。造袋炎的 治疗主要靠抗生素，如甲硝唑和环丙沙星。造 袋患者预防性使用抗生素以 防止造袋炎发生和维持慢性造袋炎的静止期。应用抗生素无效的病例，应 用 budesonide 布地奈德，一种皮质激素 灌肠或其它药物治疗是有效的。 应对 慢性造袋炎的患者作出评价，是否有 Crohn' 病。严重的顽固性造袋炎 需行回肠造 口术和造袋切除，或不作造袋切除，但不常见。3、具有自制功能的回肠造口术对不适合行恢复性结直肠切除术或恢复性结直肠切除手术失败的溃疡性结肠炎病人是一种替代的手术选择。 证据 级别：皿级； 推荐等级