侵权责任法与医疗纠纷防范报

1、1 欢迎新职工欢迎新职工 医务处全体同仁医务处全体同仁医务处医务处 吴津晶吴津晶 副主任护师副主任护师负责医务处日常工作医务处医务处 胡继军胡继军 副主任技师副主任技师负责医疗质量管理工作兼评审办工作医务处医务处 曹金红曹金红 医学学士、统计学硕士医学学士、统计学硕士负责评审办工作兼医师定期考核工作医务处医务处 余欣余欣 中医博士，副主任医师中医博士，副主任医师 医务处副主任医务处副主任分管医疗质量医疗质量医务处医务处 张祥明张祥明 烧伤科博士，副主任医师烧伤科博士，副主任医师医务处副主任医务处副主任分管医疗安全医务处医务处 刘智明刘智明 神经外科博士，副主任医师神经外科博士，副主任医师 医务

2、处主任医务处主任全面负责医政管理工作全面负责医政管理工作医务处医务处 医医 务务 处处Email:wh3yy-Email:wh3yy-侵权责任法与医疗纠纷防范侵权责任法与医疗纠纷防范2012-7医务处医务处医患关系的现状医患关系的现状医务处医务处医患关系的现状医患关系的现状医务处医务处医患关系的现状医患关系的现状医务处医务处 医院是一个独立存在于社会并具有特殊社会地医院是一个独立存在于社会并具有特殊社会地位和社会作用的机构，它具有一般位和社会作用的机构，它具有一般社会组织机构社会组织机构所所面临的风险，如火灾、失窃、欠帐、倒闭、被起诉面临的风险，如火灾、失窃、欠帐、倒闭、被起诉等风险，还具有其

3、等风险，还具有其独有独有因医疗行为和医疗对象而存因医疗行为和医疗对象而存在的风险，如医疗事故、医疗纠纷、医疗侵权等。在的风险，如医疗事故、医疗纠纷、医疗侵权等。然而，目前由于我国法制的原因和经济发展水平的然而，目前由于我国法制的原因和经济发展水平的原因，咱们医院只能独立面对这些风险，原因，咱们医院只能独立面对这些风险，甚至必须甚至必须承受一些承受一些本来不属于自己承担本来不属于自己承担的风险的风险。我国医疗投诉的现状我国医疗投诉的现状医务处医务处如何应对如何应对o学相关法律、法规o规范自身行为医务处医务处医疗损害责任法基本内容医疗损害责任法基本内容 侵权责任法侵权责任法第七章设专章规定了医疗损

4、害责任，共第七章设专章规定了医疗损害责任，共1111条，其核心内容可概括为（条，其核心内容可概括为（1233312333），如下图：），如下图：医疗侵权责任内容要点医疗侵权责任内容要点.doc.doc一个核心一个核心二个标准二个标准重点病历重点病历三种类型三种类型三种推定三种推定三种免责三种免责医疗损害责任核心内容医疗损害责任核心内容医务处医务处 打打“官司官司”就是打证据。何为证据？证据就是打证据。何为证据？证据就是证实案件事实的依据就是证实案件事实的依据。 何为案件事实？案件事实都是发生在过去何为案件事实？案件事实都是发生在过去的事实。其实在法官眼里并没有事实，只有证的事实。其实在法官眼里

5、并没有事实，只有证据。据。 医疗医疗“官司官司”的核心证据就是病历的核心证据就是病历 医疗医疗“官司官司”的核心证据就是病的核心证据就是病历历医务处医务处 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的在处理医疗纠纷时的原始证据原始证据作用及在医保医疗付费作用及在医保医疗付费时的时的凭据凭据作用日显突出。作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的量将面对的是来

6、自广大患者及社会的挑剔挑剔以及法律的以及法律的约束约束。 病历规范书写的重要性病历规范书写的重要性医务处医务处 新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显从医疗损害责任类型的归责原则看。侵权责任法将医从医疗损害责任类型的归责原则看。侵权责任法将医疗划分为三种类型：疗划分为三种类型：医疗技术损害责任医疗技术损害责任的核心在于诊断、的核心在于诊断、治疗、护理等行为是否存在过失，对过失行为的评价只能治疗、护理等行为是否存在过失，对过失行为的评价只能由病历载体来承担由病历载体来承担（5454、5757、5858）； 医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任中是中是否侵犯了患者知情权、隐私权，在举证责任分

7、配上类似于否侵犯了患者知情权、隐私权，在举证责任分配上类似于过错推定，需要有相应的病历资料证明已履行了告知说明过错推定，需要有相应的病历资料证明已履行了告知说明义务义务（5555、5656、6262）； 在在医疗产品责任医疗产品责任中，医疗机构要有证中，医疗机构要有证据证明缺陷医疗产品的生产者、销售者，否则将承担无过据证明缺陷医疗产品的生产者、销售者，否则将承担无过失责任失责任（5959）。医务处医务处 新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显（3 3）从医疗鉴定上看。新法律时代，医疗鉴定的范）从医疗鉴定上看。新法律时代，医疗鉴定的范围无疑将会扩大，不仅涉及到传统的医疗过失鉴定、因果围

8、无疑将会扩大，不仅涉及到传统的医疗过失鉴定、因果关系鉴定、还会涉及是否符合诊疗规范的鉴定，是否符合关系鉴定、还会涉及是否符合诊疗规范的鉴定，是否符合当时的医疗水平的鉴定，诊疗是否合理的鉴定，是否属于当时的医疗水平的鉴定，诊疗是否合理的鉴定，是否属于限于当时医疗水平难以诊疗的鉴定，是否属于过度检查的限于当时医疗水平难以诊疗的鉴定，是否属于过度检查的鉴定，医疗产品是否存在缺陷的鉴定等。鉴定结论是鉴定鉴定，医疗产品是否存在缺陷的鉴定等。鉴定结论是鉴定专家的主观判断，而判断的基础很大程度上取决于专家的主观判断，而判断的基础很大程度上取决于病历记病历记载的诊疗行为，病历的瑕疵是能否作出客观、科学、公正载

9、的诊疗行为，病历的瑕疵是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的鉴定结论的致命伤致命伤！医务处医务处新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显 （4 4）从免责情形看。）从免责情形看。6060条规定的医疗机构免责条款，条规定的医疗机构免责条款，医疗机构抗辩免责，举证责任在医院。如患者或其近亲医疗机构抗辩免责，举证责任在医院。如患者或其近亲属不配合、诊疗行为符合规范、紧急情况、患者生命垂属不配合、诊疗行为符合规范、紧急情况、患者生命垂危、尽到合理诊疗义务、当时医疗水平局限、医疗意外危、尽到合理诊疗义务、当时医疗水平局限、医疗意外（患者病情异常、体质特殊）、无过错输血、不可抗力、（患者病情异常、体

10、质特殊）、无过错输血、不可抗力、必要检查等情况，必要检查等情况，医疗机构都要有充分的病历资料来佐医疗机构都要有充分的病历资料来佐证，没有证据证明的，对患者的损害医疗机构抗辩免责证，没有证据证明的，对患者的损害医疗机构抗辩免责的事由就不能成立的事由就不能成立。“免责免责”医疗机构承担举证责任医疗机构承担举证责任. .医务处医务处 侵权责任法有关病历规定侵权责任法有关病历规定第第6161条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历

11、资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。疗机构应当提供。医务处医务处 （6 6）在三种过错推定情形下，）在三种过错推定情形下，患方通常采用的证明方法患方通常采用的证明方法 1 1、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；2 2、医师不具备执业资格及其他专门资格；、医师不具备执业资格及其他专门资格；3 3、护士不具备执业资格及其他专门资格；、护士不具备执业资格及其他专门资格；4 4、医技人员不具备有相关资质；、医技人员不具备有相关资质；5 5、网上查证

12、是否注册；、网上查证是否注册；6 6、提供大量网上资料、报刊文章或专著证明医疗行为不符合诊疗规范；、提供大量网上资料、报刊文章或专著证明医疗行为不符合诊疗规范；7 7、在病历上直接找毛病，如不符合规范修改的涂、刮、粘，一种笔体、在病历上直接找毛病，如不符合规范修改的涂、刮、粘，一种笔体内容二人以上不同笔体签名或不同笔体记录的内容同种笔体签名等；内容二人以上不同笔体签名或不同笔体记录的内容同种笔体签名等；8 8、通过证人证明病历内容不真实；、通过证人证明病历内容不真实；9 9、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性。、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性

13、。患方通常采用的证明方法患方通常采用的证明方法医务处医务处 病历是对过去诊疗行为的重制和再现，诊疗行为是病历是对过去诊疗行为的重制和再现，诊疗行为是否符合诊疗规范，则是医疗损害鉴定的核心内容否符合诊疗规范，则是医疗损害鉴定的核心内容。所谓。所谓诊疗行为，诊疗行为，医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第8888条规定：条规定：“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。痛苦、改善功能、延长

14、生命、帮助患者恢复健康的活动。可见，可见， “ “诊疗活动诊疗活动”是一个过程，包括诊断、治疗、护是一个过程，包括诊断、治疗、护理等环节。因此理等环节。因此，病历书写不仅要符合形式要件要求，病历书写不仅要符合形式要件要求，更要将更要将符合规范的诊疗行为及其思维过程记录清楚符合规范的诊疗行为及其思维过程记录清楚并符并符合时间的逻辑要求。合时间的逻辑要求。常见医疗纠纷类型有如下几种：常见医疗纠纷类型有如下几种：关于病历书写规范的内容要求关于病历书写规范的内容要求医务处医务处 医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型（1 1）诊断过失。）诊断过失。最典型的诊断过失就是最典型的诊断过失就是误诊误诊。 “

15、“诊诊”在在中文字典中就是中文字典中就是“检查检查”的意思。的意思。 如运用问诊、视诊、叩诊、扪诊、听诊、切脉等方法，检查病如运用问诊、视诊、叩诊、扪诊、听诊、切脉等方法，检查病人身体结构或功能上表现出来的病理变化；人身体结构或功能上表现出来的病理变化； 采用化学、生物化学、微生物学等方法检查病人的血、尿、粪、采用化学、生物化学、微生物学等方法检查病人的血、尿、粪、痰、脑脊髓液等的异常情况；痰、脑脊髓液等的异常情况； 采用组织切片、心电图、采用组织切片、心电图、X X线、线、CTCT、MRIMRI、PETPET、超声波、同位素、超声波、同位素等检查病人病灶的位置及变化等。等检查病人病灶的位置及

16、变化等。 急诊急诊之诊在于急，急与救密切相关，关键在于对生命体之诊在于急，急与救密切相关，关键在于对生命体征的检查和严重威胁生命的疾病与损伤的辅助检查，病历征的检查和严重威胁生命的疾病与损伤的辅助检查，病历记录的关键要突出诊疗行为的记录的关键要突出诊疗行为的“及时及时”。医务处医务处 医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型常见错误诊断有常见错误诊断有：未查错断；错查错断；未查未断；错断未纠；当查已查未未查错断；错查错断；未查未断；错断未纠；当查已查未记错断视为未查错断；其他违反诊疗规范常规作出错误诊记错断视为未查错断；其他违反诊疗规范常规作出错误诊断的。其判断标准是，断的。其判断标准是，一个理性

17、的医师在当时的医疗水平一个理性的医师在当时的医疗水平情况下，是不可能出现的错误。情况下，是不可能出现的错误。【案例】【案例】1.如一患者上唇部肿块，病理不能准确做出癌症诊断时，建议行免如一患者上唇部肿块，病理不能准确做出癌症诊断时，建议行免疫组化以明确诊断，但临床医师错误诊断癌症并行化疗治疗。疫组化以明确诊断，但临床医师错误诊断癌症并行化疗治疗。 2. B超超 缺上肢与肛门闭锁缺上肢与肛门闭锁医务处医务处 （2 2）治疗过失。）治疗过失。诊断是治疗的根据，治疗是诊断的目的诊断是治疗的根据，治疗是诊断的目的并可校验诊断。治疗过失是指医务人员未遵守治疗规范、并可校验诊断。治疗过失是指医务人员未遵守

18、治疗规范、操作规程，未尽到高度注意义务，实施错误治疗，造成操作规程，未尽到高度注意义务，实施错误治疗，造成患者人身损害的行为。如打错针、用错药、错开手术部患者人身损害的行为。如打错针、用错药、错开手术部位、错切组织、器官等。位、错切组织、器官等。【案例】【案例】通山、我院通山、我院医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型医务处医务处 （3 3）感染损害。）感染损害。医院感染是现代医疗实践的必然产物，医院感染是现代医疗实践的必然产物，发生感染难以避免，如果医疗机构及其医务人员未尽到发生感染难以避免，如果医疗机构及其医务人员未尽到高度注意义务，因感染造成患者严重损害的，应当承担高度注意义务，因感染造成

19、患者严重损害的，应当承担医疗过失责任。近年来，因感染事件造成严重人身损害医疗过失责任。近年来，因感染事件造成严重人身损害的事件时有发生，应当引起高度重视，严加防范。的事件时有发生，应当引起高度重视，严加防范。 三分之二的医院感染是不可避免的三分之二的医院感染是不可避免的 【案例】【案例】感染损害感染损害9898年深圳一家医院年深圳一家医院医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型医务处医务处 （4 4）组织管理过失损害。）组织管理过失损害。组织工作脱节，管理秩序混乱，组织工作脱节，管理秩序混乱，也是造成医疗技术损害的一个不可忽视的原因。也是造成医疗技术损害的一个不可忽视的原因。【案例】【案例】抱错孩

20、子案例抱错孩子案例（5 5）护理过失损害。）护理过失损害。 案例案例 一个小动作代价一个小动作代价2020万（儿科石碳酸）万（儿科石碳酸）医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型医务处医务处 （6 6）知情权纠纷）知情权纠纷知情同意相关问题知情同意相关问题 未告知实施治疗，造成患者损害；未告知实施治疗，造成患者损害；v告知未同意实施治疗，造成患者损害；告知未同意实施治疗，造成患者损害；v告知存在瑕疵，造成患者损害；告知存在瑕疵，造成患者损害；v未告知实施治疗但也未造成损害；未告知实施治疗但也未造成损害；v克服无用论和万能论；克服无用论和万能论；【案例】【案例】违反告知义务案例违反告知义务案例 我院

21、已有血的代价我院已有血的代价医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型医务处医务处 （7 7）隐私权纠纷。）隐私权纠纷。这是新型的纠纷类型，患者隐私与这是新型的纠纷类型，患者隐私与病历病历息息相关息息相关，泄露患者隐私或者，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资未经患者同意公开其病历资料料，都可能构成对患者隐私权的侵犯。，都可能构成对患者隐私权的侵犯。 （8 8）医疗产品损害责任。）医疗产品损害责任。从采购、进出库房、临床应用、从采购、进出库房、临床应用、事后处理每个环节都要加强管理，应当有严格手续，事后处理每个环节都要加强管理，应当有严格手续，病历病历中要中要记载医疗产品的生产单位、型号、数量等

22、内容记载医疗产品的生产单位、型号、数量等内容。以防。以防医疗机构代生产者、销售者对缺陷产品承担无过失责任。医疗机构代生产者、销售者对缺陷产品承担无过失责任。医疗纠纷的基本类型医疗纠纷的基本类型医务处医务处病历的功能在扩展病历的功能在扩展n刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据n商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据n医保付费凭据医保付费凭据n医疗鉴定依据医疗鉴定依据n医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医务处医务处2009年年11月月19日卫生部通报日卫生部通报调查结果显示，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题：调查结果显示，南京

23、市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题：一是相关医务人员责任心不强。一是相关医务人员责任心不强。主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求

24、其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救。的情况下，未及时参与患儿抢救。二是医疗安全核心制度执行不严。二是医疗安全核心制度执行不严。该院会诊制度、交接班制度、分级护理制度等医疗安全核心制度执行不严。该院会诊制度、交接班制度、分级护理制度等医疗安全核心制度执行不严。主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液。儿进行及时巡视和输液。三是事件处置不力。三是事件处置不力。再看南京市

25、儿童医院事件再看南京市儿童医院事件医务处医务处患者，男，患者，男，65岁，岁，6月月5日因吞咽困难日因吞咽困难3月余，月余，在精神病康复院工作人员陪同下，前来医院在精神病康复院工作人员陪同下，前来医院消化内科就诊。消化内科就诊。医师考虑患者不能配合胃镜检查，患者签字后医师考虑患者不能配合胃镜检查，患者签字后给予食道钡剂检查以明确诊断。给予食道钡剂检查以明确诊断。患者在服用钡剂时，不慎误吸入气管，引起左患者在服用钡剂时，不慎误吸入气管，引起左下肺部分支气管钡剂吸入后改变。下肺部分支气管钡剂吸入后改变。住院两月，家属不同意出院住院两月，家属不同意出院 赔偿赔偿3万元，医疗费全免。万元，医疗费全免。

26、精神分裂症患者吞咽困难精神分裂症患者吞咽困难医务处医务处首先，识别患者主体身份首先，识别患者主体身份是否有签字权？是否有签字权？其次，看患者是否适合此项诊治其次，看患者是否适合此项诊治病因鉴别病因鉴别与替代方案与替代方案第三，如何实施各环节书面告知？第三，如何实施各环节书面告知？应该怎么办？应该怎么办？医务处医务处患方主体患方主体患者、患者近亲属（监护人或者继承人患者、患者近亲属（监护人或者继承人等）、患者委托代理人等）、患者委托代理人患者本人患者本人完全民事行为能力人、无完全民事行为能力人、无/限制民事行限制民事行为能力人为能力人完全民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可可

27、以自己签署医疗文书，可以授权以授权委托代理人（又称受托人）委托代理人（又称受托人）无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签署医疗文须由监护人签署医疗文书书患方患方医务处医务处一、监护人一、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母母、外祖父母二、近亲属二、近亲属患者本人委托的代理人（一般指有血患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为亲或姻亲关系的人），为12人，人，建议在住院期建议在住院期间固定间固定三、关系人三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情虽无法律强制认定，但适合国情这些人签字的目的是什么呢？这些人签字的目的是什么呢？

28、使患者在不能签字或不能正确认知时行使知情同使患者在不能签字或不能正确认知时行使知情同意权意权三类非患者本人签字三类非患者本人签字医务处医务处某患者，女，某患者，女，75岁，肺癌入院准备手术。岁，肺癌入院准备手术。术前，麻醉医师访视患者。术前，麻醉医师访视患者。患者询问因何原因手术，麻醉医师如实回患者询问因何原因手术，麻醉医师如实回答，答，患者猝死。患者猝死。家属投诉：此前家属曾经要求手术医师保密，家属投诉：此前家属曾经要求手术医师保密，医师已经答应，为什么麻醉医师还会和患者医师已经答应，为什么麻醉医师还会和患者说？！说？！.要求赔偿要求赔偿术前猝死术前猝死医务处医务处医方主体医方主体医院、医师

29、、护士医院、医师、护士医院是法人主体，赔偿责任主体。医院是法人主体，赔偿责任主体。医师、护士是执行职务的具体行为人，应当履行医师、护士是执行职务的具体行为人，应当履行相应义务，但不是赔偿责任主体。相应义务，但不是赔偿责任主体。医方医方医务处医务处患者，女，患者，女，40岁，因子宫肌瘤行全子宫切除术。岁，因子宫肌瘤行全子宫切除术。术中损伤直肠，妇科医师即行直肠修补术。术中损伤直肠，妇科医师即行直肠修补术。后患者又因腹腔感染行结肠造瘘术，数次再手术，患者最终导致盆后患者又因腹腔感染行结肠造瘘术，数次再手术，患者最终导致盆腔炎。腔炎。患者提出异议患者提出异议医院辩称：患者有手术指征，术式选择正确，术

30、前也告知可能出现医院辩称：患者有手术指征，术式选择正确，术前也告知可能出现的并发症，术中见子宫和直肠粘连，分离时不可避免地损伤了的并发症，术中见子宫和直肠粘连，分离时不可避免地损伤了直肠，当即作了修补术，后因感染继发腹膜炎，致盆腔炎，这直肠，当即作了修补术，后因感染继发腹膜炎，致盆腔炎，这系难以避免的医疗风险。系难以避免的医疗风险。妇科手术直肠损伤妇科手术直肠损伤医务处医务处1.院方术者在施行子宫切除过程中，遇到子宫后壁与院方术者在施行子宫切除过程中，遇到子宫后壁与直肠广泛粘连的情况下，分离时致使创面分离范围直肠广泛粘连的情况下，分离时致使创面分离范围过大，出（渗）血量增加，直肠损伤，且因术后

31、未过大，出（渗）血量增加，直肠损伤，且因术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果；置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果；2.术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，自行修补，未能做到专业化处理；自行修补，未能做到专业化处理；3.上述处理结果造成术后一系列并发症，并导致患者上述处理结果造成术后一系列并发症，并导致患者数次再手术，增加患者的痛苦。数次再手术，增加患者的痛苦。属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。医疗事故鉴定医疗事故鉴定医务处医务处彭幼林，男，彭幼林，男，4949岁，住院号：岁，住院号：191

32、521191521。因因右侧输尿管结石右侧输尿管结石在我院行后腹腔镜右侧输尿管切幵在我院行后腹腔镜右侧输尿管切幵取石术。取石术。术中分离输尿管与粘连的升结肠时，导致术中分离输尿管与粘连的升结肠时，导致肠管损伤破肠管损伤破裂裂，当即行修复手术；，当即行修复手术；患者患者术后第五天术后第五天 出现肠瘘出现肠瘘。行。行末端回肠造口术末端回肠造口术3 3月后行回肠造瘘还纳术及回、升结肠吻合术月后行回肠造瘘还纳术及回、升结肠吻合术. . 赔付赔付3500035000元元 减住院费减住院费58605860元元纠纷纠纷1医务处医务处按照按照执业医师法执业医师法第十四条第十四条医师经注册后，可以在医院、预防、

33、保健机构中医师经注册后，可以在医院、预防、保健机构中按照注册的按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业地点、执业类别、执业范围执业，执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。取得执业证书，不得从事医师执业活动。主体不当的法律风险主体不当的法律风险主体资质瑕疵，将承担较重法律责任。主体资质瑕疵，将承担较重法律责任。法律点法律点医务处医务处患者女，患者女，3232岁，因右侧卵巢囊肿岁，因右侧卵巢囊肿6 65 55cm5cm入院。拟行入院。拟行右侧附件切除术。术中发现患者左侧卵巢缺失，医右侧附件切除术。术中发现

34、患者左侧卵巢缺失，医师即向家属告知：师即向家属告知：医师医师对家属说：我们发现对家属说：我们发现，目前准备如，目前准备如何何患者家属患者家属表态：听医师的。表态：听医师的。医师返回手术台，医师返回手术台，行右侧卵巢囊肿剥出术。行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。要求术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。要求赔偿赔偿5050余万元，或者余万元，或者“还我卵巢还我卵巢”！卵巢失踪卵巢失踪医务处医务处请分析，这样的医患沟通有何问题？应当请分析，这样的医患沟通有何问题？应当如何告知和沟通？如何告知和沟通？以以“事实事实”为依据，以法律为准绳为依据，以法律为准绳如何理如何

35、理解？解？本案提示什么？本案提示什么？打官司，就是打证据打官司，就是打证据医务处医务处告知的节点告知的节点 入院、术前、术中、术后、出院入院、术前、术中、术后、出院告知的方式告知的方式 语言、动作、表情、书面语言、动作、表情、书面告知的目的告知的目的 采集医疗信息、使患者接受治疗方案采集医疗信息、使患者接受治疗方案/结果、给自己的处理留有余地、留存证据结果、给自己的处理留有余地、留存证据告知：如何与时俱进？告知：如何与时俱进？医务处医务处告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，配合治疗；自尊重患者的知情同意权，配合治疗；自我保护我保护和谐医患关系和谐医患关系告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特

36、殊治疗、手术、对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风险、替病情、诊断、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等代医疗方案等告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续告知要点告知要点医务处医务处患者停经患者停经55天，阴道出血一天，天，阴道出血一天，B超检查孕囊超检查孕囊3216mm，未见心搏，诊断难免流产。嘱，未见心搏，诊断难免流产。嘱住院予以药流。住院予以药流。两天后，未见妊娠物排出，予以复查两天后，未见妊娠物排出，

37、予以复查B超，显示超，显示孕囊孕囊3416mm，胚芽，胚芽16mm .患者要求赔偿患者要求赔偿药流后药流后医务处医务处如何告知替代方案？如何告知替代方案？入院基本情况入院基本情况医疗风险医疗风险可选择的替代可选择的替代方案方案医师建议方案医师建议方案患者最终意见患者最终意见哪些替代方案？哪些替代方案？可逆可逆/不可逆、手术不可逆、手术/非手术、有创非手术、有创/无创无创药物、理疗、放疗、免疫治疗、手术等药物、理疗、放疗、免疫治疗、手术等“替代方案替代方案”的理解和掌握的理解和掌握医务处医务处术前诊断：术前诊断：医师建议手术方案：医师建议手术方案：可供选择的替代医疗方案：可供选择的替代医疗方案：

38、患者最终选择方案：患者最终选择方案：麻醉方式：麻醉方式：潜在医疗风险和对策：潜在医疗风险和对策：其他：其他： 患者承诺声明：患者承诺声明：知情同意书范本知情同意书范本医务处医务处8月月12日，患者，日，患者，7岁，因右肘部跌伤就诊岁，因右肘部跌伤就诊A医院，医院，摄片诊断为右尺骨鹰嘴骨折，医师给予石膏托固定。摄片诊断为右尺骨鹰嘴骨折，医师给予石膏托固定。8月月24日复诊，再次摄片，医师告诉患者父亲，骨日复诊，再次摄片，医师告诉患者父亲，骨折情况如前，继续固定，二周复诊。折情况如前，继续固定，二周复诊。9月月4日，再日，再次摄片，医师告知骨骼恢复良好，再过半个月就可次摄片，医师告知骨骼恢复良好，

39、再过半个月就可拆石膏。拆石膏。患者诉右肘部疼痛。患者诉右肘部疼痛。B医院就诊，经医师重新对医院就诊，经医师重新对A医院医院三张三张X光片读片，发现患者一直存在右桡骨头半脱光片读片，发现患者一直存在右桡骨头半脱位，即行骨折切开复位内固定术。位，即行骨折切开复位内固定术。B院医师告知，院医师告知，因手术最佳时机拖延，术后将遗留活动不佳的后遗因手术最佳时机拖延，术后将遗留活动不佳的后遗症。症。桡骨头半脱位桡骨头半脱位医务处医务处A医院在诊疗过程中发生漏诊，未诊断出桡骨头脱位，医院在诊疗过程中发生漏诊，未诊断出桡骨头脱位，致患儿手术延误了致患儿手术延误了3周。周。经经B医院诊治及手术，目前骨折愈合良好

40、，桡骨头脱医院诊治及手术，目前骨折愈合良好，桡骨头脱位已复位。目前患儿右肘关节功能轻度障碍（屈位已复位。目前患儿右肘关节功能轻度障碍（屈850伸伸1350旋前差旋前差150），目前功能障碍主要孟），目前功能障碍主要孟氏骨折本身造成。氏骨折本身造成。结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。综合赔偿责任。综合赔偿5万元。万元。医疗事故技术鉴定医疗事故技术鉴定医务处医务处第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机

41、构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。疗措施。第一位第一位患者本人患者本人第二位第二位近亲属近亲属第三位第三位医院领导医院领导关于近亲属关于近亲属监护人与委托代理人监护人与委托代理人侵权责任法侵权责任法告知对象告知对象医务处医务处第三十三条第三十三条患者患者医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；家属或者关系人家属或者关系人无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系无法取得患者意

42、见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；人同意并签字；医疗机构负责人医疗机构负责人无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 医疗机构管理条例医疗机构管理条例医务处医务处阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（开放性脊柱裂（OSBOSB）的危）的

43、危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中的遗传咨询或测定羊水中AFPAFP浓度。浓度。”医师书面记医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。缺损，仅有一层透明膜覆盖。” ” OSB错误

44、出生错误出生医务处医务处 1 1、阳子在早孕筛查期，、阳子在早孕筛查期，AFPAFP异常升高，医方仅依据一次专业异常升高，医方仅依据一次专业B B超超检查的阴性结果，排除了妊娠畸形儿的可能性，病历中未见有检查的阴性结果，排除了妊娠畸形儿的可能性，病历中未见有孕妇及家属签字知晓妊娠高风险情况，没有进行规范的告知义孕妇及家属签字知晓妊娠高风险情况，没有进行规范的告知义务和采取多次复查等相关措施，违反了卫生部务和采取多次复查等相关措施，违反了卫生部产前诊断技术产前诊断技术管理办法管理办法第二十条之规定；第二十条之规定； 2 2、医方在产前诊断中没有发现严重神经管畸形并终止妊娠，、医方在产前诊断中没有

45、发现严重神经管畸形并终止妊娠，与阳子脊柱裂儿的出生有直接的因果关系；与阳子脊柱裂儿的出生有直接的因果关系； 3 3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的发生与医、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的发生与医方的医疗处理没有因果关系；方的医疗处理没有因果关系； 结论：双方之间的医疗争议构成四级医疗事故，医方承担主要结论：双方之间的医疗争议构成四级医疗事故，医方承担主要责任。责任。判决：最终判令医方赔偿判决：最终判令医方赔偿2424万余元，并保留后续治疗的诉权。万余元，并保留后续治疗的诉权。医疗事故技术鉴定医疗事故技术鉴定医务处医务处 第十七条第十七条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应

46、当建议其进行产前诊孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：断： (一一) 羊水过多或者过少的；羊水过多或者过少的； (二二) 胎儿发育异常或者胎儿有可胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；疑畸形的； (三三) 孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； (四四) 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； (五五) 年龄超过年龄超过35周岁的。周岁的。第二十条第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产

47、前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式书面形式如实告知孕妇或其家属，如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。建议孕妇进行产前诊断。 第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏由孕妇

48、夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。理委员会讨论。产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法医务处医务处第十八条第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安（三）

49、因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。全或者严重危害孕妇健康的。母婴保健法母婴保健法医务处医务处注意目的注意目的防治发生误诊误治、漏诊漏治防治发生误诊误治、漏诊漏治注意内容注意内容针对患者主诉、症状、体征、体格检查针对患者主诉、症状、体征、体格检查等所进行的各项检查、病因鉴别等等所进行的各项检查、病因鉴别等注意步骤注意步骤诊断阶段、治疗阶段诊断阶段、治疗阶段注意方式注意方式局部与整体、外部与内部、科室之间局部与整体、外部与内部、科室之间三、医疗程序不当之注意三、医疗程序不当之注意医务处医务处侵权责任法侵权责任法第五十七条：医务人员在诊疗活动中第五十七条：医务人员在诊

50、疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？分析：何谓诊疗义务？ 注意、告知、救治注意、告知、救治 如何掌握与当时的医疗水平相应？如何掌握与当时的医疗水平相应？ 硬件、硬件、软件软件诊疗义务诊疗义务医务处医务处患者，男性，患者，男性，45岁，发作性胸闷胸痛岁，发作性胸闷胸痛3年，加重半年，加重半月，入住心内科。经胃镜检查胃癌，转入外科。月，入住心内科。经胃镜检查胃癌，转入外科。9月月16日行胃癌根治术，术后日行胃癌根治术，术后7个小时，血压下降，个小时

51、，血压下降，B超检查发现腹腔积血，再次探查手术，术中发超检查发现腹腔积血，再次探查手术，术中发现结扎的胃短血管处有一活动性出血，腹腔积血现结扎的胃短血管处有一活动性出血，腹腔积血1000ml。9月月18日，检查心肌酶谱增高。未予特殊处理。日，检查心肌酶谱增高。未予特殊处理。9月月19日日16：00，起床大便，未解出，后被拔出导，起床大便，未解出，后被拔出导尿管时，突发神志消失，经抢救无效死亡。死亡尿管时，突发神志消失，经抢救无效死亡。死亡原因考虑猝死。原因考虑猝死。心梗患者胃癌手术心梗患者胃癌手术医务处医务处患者的结果风险是客观存在的患者的结果风险是客观存在的而结果风险的发生有患方的原因，也有

52、医方的而结果风险的发生有患方的原因，也有医方的原因原因医方要确保的是排除自己的过错医方要确保的是排除自己的过错无诊疗过错、安全过错、药品设备过错等无诊疗过错、安全过错、药品设备过错等等等为何要确保过程正确？为何要确保过程正确？医务处医务处张某被诊断为左肾占位性病变后被施行张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术后左肾癌扩大根治术。但手术后1010个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历：一段时间内的治疗经历：1616：2020分患者被送回病房，血压分患者被送回病房，血压20/

53、12KPa20/12KPa，脉搏，脉搏7272次次/ /分，伤口引流吸出分，伤口引流吸出少量液体。少量液体。1717：2020分患者伤口吸出血性液体分患者伤口吸出血性液体100ml100ml。1818：5050分患者血压分患者血压9.5/7.5KPa9.5/7.5KPa，脉搏，脉搏9292次次/ /分，血压下降，护士立即通知分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。医师，措施为检查血常规。1919：2020分患者血压分患者血压7.5/5KPa7.5/5KPa，脉搏，脉搏120120次次/ /分，此时血压再次下降，护士再分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予次紧急通知医师，予70

54、6706代血浆代血浆500ml500ml。2121：1515分患者血压分患者血压8/5K8/5K肾癌根治术后死亡肾癌根治术后死亡PaPa，脉搏，脉搏148148次次/ /分，输冰冻血浆分，输冰冻血浆200ml200ml。次日临晨次日临晨2 2：2222分，患者终因治疗无效死亡。分，患者终因治疗无效死亡。肾癌根治术后死亡肾癌根治术后死亡医务处医务处本案中，从重症护理记录单上可以看出，医师已经观察到了患者血本案中，从重症护理记录单上可以看出，医师已经观察到了患者血压发生的变化，但是，由于缺少对其引流量及性质进行细致观压发生的变化，但是，由于缺少对其引流量及性质进行细致观察，失去了及时捕捉病情变化的

55、时机，导致漏诊漏治。察，失去了及时捕捉病情变化的时机，导致漏诊漏治。履行注意义务，是指医师不能只局限于完成常规项目的检查，在患履行注意义务，是指医师不能只局限于完成常规项目的检查，在患者病情特殊的时候，必须有针对性地进行特殊项目的检查，特者病情特殊的时候，必须有针对性地进行特殊项目的检查，特别要及时进行无创性的特殊项目的检查。别要及时进行无创性的特殊项目的检查。同时，医师履行注意义务，也不能只局限于对单病种进行诊断，必同时，医师履行注意义务，也不能只局限于对单病种进行诊断，必须要进行各种可能性的病因鉴别。须要进行各种可能性的病因鉴别。法院认为法院认为医务处医务处并发症：指在原发疾病的基础上，由

56、另外的因素引发并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。的新的疾病。手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中：病的过程中：1、由于患方、由于患方手术创伤的打击，机体抵御疾病能手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。身体综合因素改变变异等。2、由于医方、由于医方手术操作失误，观察失误等。手术操作失误，观察失误等。并发症的原因并发症的原因医务处医务处医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第33条条现有医学科学技术条件下，发生

57、无法预料现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的或者不能防范的不良后果的并发症免责？并发症免责？医务处医务处A院（三级）对患者直肠病理检查：鳞状细胞院（三级）对患者直肠病理检查：鳞状细胞癌。癌。B院（二级）据此对患者行直肠切除人工肛院（二级）据此对患者行直肠切除人工肛门再造术，术后病理检查：炎症。门再造术，术后病理检查：炎症。再次复读再次复读A院病理切片，未查出肿瘤细胞。院病理切片，未查出肿瘤细胞。分析：如何处理？如何告知？分析：如何处理？如何告知？直肠切除术后直肠切除术后医务处医务处卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗

58、机构检查结果互认工作的通设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知知2010629“各省（区、市）同级医疗机构之间要于各省（区、市）同级医疗机构之间要于2010年底实现医学影像资料互认和常规临床检验年底实现医学影像资料互认和常规临床检验项目结果互认。项目结果互认。 ”关于同级报告互认制度关于同级报告互认制度医务处医务处患者，男性，患者，男性，50岁，因胃痛一小时外院就诊，当时岁，因胃痛一小时外院就诊，当时A院检查心电图提示院检查心电图提示ST段抬高。段抬高。到到B医院就诊，医师询问病情后，诊断患者胃痛待查，医院就诊，医师询问病情后，诊断患者胃痛待查，开具相应药物。开具相应药物。患者配药期间发生急

59、性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。患者配药期间发生急性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。家属与医院产生激烈冲突，要求医院承担每月生活费家属与医院产生激烈冲突，要求医院承担每月生活费用用2000元，并支付其他费用。元，并支付其他费用。植物人植物人医务处医务处患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。胸部外伤。X X线片及胸部线片及胸部CTCT提示：胸腔内有少量积液。基于患提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区

60、医院于当晚者伤势较复杂，区医院于当晚1111时将患者转入某省医院骨科。时将患者转入某省医院骨科。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折手法复位后，予以抗感染治疗。对其施行了右臂骨折手法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨次日凌晨1 1点，患者开始出现烦躁症状。点，患者开始出现烦躁症状。9 9点，胸外科会诊后医嘱：点，胸外科会诊后医嘱：吸痰，予以吸痰，予以“沐舒坦沐舒坦”，有情况随诊。，有情况随诊。1212：0000，患者诉胸闷，患者诉胸闷，无特殊处理。无特殊处理。下午下午1 1点，患者突发紫绀，神志不清