江西赣东北供电公司8119人身伤亡事故调查报告书摘要

1、附件:江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡事故调查报告书（摘要）2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kV变电站改造工程消缺工作中，更换10kV段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。一、事故经过（一）工程概况江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。

2、赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kV段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：KYN28A-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：2010年6月7日。10kV段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10kV段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司于2010年5月27日向赣东北供电公司生产技术部提交了10kV段高压柜的竣工报告。5月28日，生技部组织变电运行分公司

3、、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对垱岭变电站10kV段电压互感器进行了验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10kV段母线带有重要负荷，6月7日18时37分10kV段母线电压互感器投入运行。在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，赣东北供电公司8月17日安排由技改施工单位乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司，8月19日对电压互感器进行更换。（二）事故前运行方式垱岭220kV变电站#1、#2主变并列运行；1主变高、中压侧中性点直接接地；2主变高压侧、中压侧中性点间隙接地；#

4、1、#2主变档位在6档；#1、#2主变差动、瓦斯、零序、过流、风冷全停均投跳闸。220kV系统：220kV、母并列运行。110kV系统：110kV、母并列运行；旁母冷备用。10kV系统：10kV、段母线并列运行、10kV金龙一线913开关、#1站用变919开关、#1主变10kV侧901开关在段母线运行；10kV金龙二线934开关、#2站用变914开关在母运行，#2主变10kV侧902开关备用。（三）事故经过8月18日20时，垱岭220kV变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kV段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变20100801

5、5”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kV段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kV段母线电压互感器由运行转检修。变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kV段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门

6、前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kV段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kV高压室段电压互感器间隔进行工作，工作分工是

7、何××、石××在工作负责人徐××的监护下完成电压互感器更换工作，袁××、汪××在10kV高压室外整理设备包装箱。8时30分，10kV高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，#1主变低压后备保护动作，分段931开关跳闸，10kV侧901开关跳闸。值班人员马上前往10kV高压室查看情况，高压室段电压互感器柜处现场有明火并伴有巨大浓烟，何××浑身着火跑出高压室，在高压室外整理包装箱的袁××、汪××帮助其灭火，变电站值班长邓×&

8、#215;立即指挥本值员工苏××、胡××、韩×灭火，但由于室内温度太高、浓烟太大无法进入高压室进行灭火。8时35分，变电站人员拨打120、119求救，并电话报告赣东北供电公司领导。8时40分左右，现场施工人员和运行人员再次冲入高压室内进行灭火和救人，发现徐××和石××在10kV段母线电压互感器柜内被电击死亡。8时45分左右，赣东北供电公司领导及安监、生技等相关人员到达现场进行现场处置，乐平新星实业总公司领导及变电工程分公司领导也前往现场进行处理。8时50分左右，120救护车到达现场，把烧伤的何×

9、×送往乐平市大连医院抢救，后转入南昌市江西省第一附属医院进行救治，诊断烧伤面积接近100%，深度三级，于8月27日13时医治无效死亡。二、事故原因及责任分析（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设

10、计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kV段母线设备柜内（见附图4、附图5），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。（二）赣东北供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。1生产技术管理粗放、责任制不落实，对技改项目管理不严，对设计、施工、监理单位存在的问题未及时发现和提出整改要求。运行管理不严格，验收

11、把关不严，在组织对10kV段母线设备的竣工验收过程中，未能及时发现10kV母线电压互感器柜内一次接线与设计不符的错误。2电气一次主接线图编制、审核把关不严，工作流程管控缺失，不到现场进行核实，仅凭施工设计图为依据编制电气一次主接线，致使现场运行主接线图与10kV母线电压互感器柜内的避雷器一次接线不一致，为事故的发生留下重大隐患。3本项目设计工作把关不严，与供货方设计交底不细，主动与供货方沟通不够。4安全管理工作不实，安全教育和技能培训缺乏针对性，效果低下。这次事故暴露出“电气两票”实施中的“三种人”对国家电网公司电力安全工作规程（以下简称：安规）和江西省电力公司电气两票管理规定不熟悉，从而违反

12、规程和执行不到位，没有起到阻止事故发生的作用。赣东北供电公司作为技改工程建设单位，项目管理不到位、责任制不落实，生产技术管理粗放、技改工程交接验收把关不严，生产准备不充分、运行管理不细致、设备及运行接线图图实核查不细，现场安全管控不到位，对事故负直接管理责任。（三）赣东北供电公司所属的乐平赣东北新星实业总公司施工组织和现场安全管理、技术管理不到位，安规和江西省电力公司电气两票管理规定执行缺位，现场作业过程中危险点分析和控制弱化，安全意识不强是导致事故的直接原因。1现场工作负责人徐××作为开关设备安装工作负责人，直接参加了设备的交接验收和安装，对电压互感器柜内避雷器接线应清楚

13、，但安全意识淡薄，现场作业过程中危险点分析和控制弱化；现场勘查不仔细，未发现同处一室的避雷器带电，对现场未采取明显的接地措施视而不见，违反了安规（变电部分）第.2条；作为现场工作的组织和监护者，其直接参与工作班工作，冒险组织作业，工作失职，违反了安规（变电部分）第3.4.3条。工作班成员石××、何××，作为直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督安规和现场安全措施的实施不到位，违反了安规（变电部分）第3.2.10.5条。2现场施工方案简单，标准化作业指导书针对性不强；设备安装工作人员在开关柜安装过程中未能及时发现设备外壳上

14、标示的接线图与施工设计图不一致，在现场到货验收及三级自检过程中，也未能发现10kV母线电压互感器柜内一次接线的错误。此次工作的工作票签发人彭××安全责任心差，工作履责不到位，对现场勘查不够仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了安规（变电部分）第.1条; 执行江西省电力公司电气两票管理规定缺位，规定中明确指出“在35kV及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场查勘，如无可靠隔离措施，应扩大停电范围”，是造成本次事故的直接原因。赣东北新星实业总公司对事故负

15、有直接责任。（四）赣东北供电公司垱岭220kV变电站运行维护工作不到位，安规等规章制度执行不严，现场验电范围不全面，未补充实施接地安全措施，是造成本次事故的又一直接原因。赣东北供电公司垱岭220kV变电站管理不严，安全生产执行缺位，变电站运行人员责任心不强，设备巡视检查不认真，维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题。工作许可人何××安规学习、执行不力，现场安全意识淡薄，对设备停电后的验电工作不到位，验电范围不全面，未能验明电压互感器柜内的避雷器带电，且未补充实施接地安全措施，违反了安规（变电部分）第.3条及江西省电力公司电气两票

16、管理规定中“在35kV及以下有高压保险的母线电压互感器、避雷器上同时工作，应在电压互感器、避雷器的桩头引线上分别装设接地线壹组”要求，是造成本次事故的直接原因。（五）监理单位未能认真履行工程监理职责，在组织对开关柜现场验收及安装施工过程中，监督把关不严，未能发现电压互感器设备接线错误等安全隐患是造成本次事故的次要原因。江西科能工程监理咨询有限公司对事故负有次要责任。三、事故暴露的主要问题事故暴露出赣东北供电公司内部安全生产还存在诸多薄弱环节和管理漏洞，从领导层、管理层到作业层在安全管理和技术管理上还存在诸多问题。（一）领导层安全责任制不落实，安全管理深度不够，抓安全工作不实，对安全生产调查分析

17、研究不够，存在高高在上，工作浮躁现象。（二）管理层管理粗放，安全管理广度和力度不够，安全管理要求和标准层层折扣，安全管理与生产实际脱节，管理违章时有发生。（三）作业层方面，部分员工安全意识淡薄，安规、“两票三制”等安全生产刚性规章制度执行不力，作业人员行为不规范，现场作业中松散随意、冒险蛮干、习惯性违章等顽疾依然存在。（四）现场“三措一案”编制粗糙，针对性不强，联合会审把关不严，项目部履责缺位，现场标准化作业工作未得到认真执行。（五）现场技术管理不到位，到岗到位履责走过场，交接验收环节把关不严，图纸编制、审核流程管控缺失，生产技术部门履责不到位。（六）现场安全防护措施不完善，安全技术措施落实不

18、到位，现场危险点分析和预控工作开展不实，致使现场作业人员对危险源造成的后果估计不足，缺乏应对措施。（七）安全隐患排查治理工作开展不深入、不扎实、不全面，职能部门职责不清，履责缺位，治理整改工作不闭环，走过场。（八）部分作业人员、管理人员素质不高，安全意识不强，技术水平低下，缺乏起码的危险辨识能力和自我保护能力，安全培训开展不够，现场业务技能、安全技能培训针对性不强，自我保护能力差。四、预防事故重复发生的措施（一）恪尽职守，尽职尽责，集中精力，切实抓好安全工作，确保各级安全生产责任落实到位。增强执行国家电网公司安全规章制度、落实省公司安全工作要求的自觉性和严肃性，严格工作要求，把安全生产责任落实

19、到每项工作的管理者、组织者、实施者，落实到每个环节、每个岗位、每个员工，充分发挥关键岗位人员的把关作用，切实提高安全管理执行力。（二）事故发生后，江西省电力公司生产技术部立即下发关于暂停进入10-35kV KYN型交流PT柜内作业的紧急通知（赣电生函2010102号），要求公司所属各供电公司、超高压分公司、柘林水电开发有限责任公司及各县级供电公司，立即暂停对进入运行中的10-35kV交流PT柜内的试验、检修、消缺等一切柜内工作，组织对运行和基建、改造工程中的10-35kV 交流PT柜进行专项检查。（三）从9月1日起，江西省电力公司全面开展为期三个月的电网设备“图实相符”专项排查治理活动，通过全

20、面开展电网设备“图实相符”专项排查治理活动，实现电网输变配电设备一、二次接线图与现场实际“六相符”。（四）为深刻汲取事故教训，进一步加强安全生产工作，针对现阶段面临的安全形势和任务，江西省电力公司各单位近期要组织召开一次由行政一把手主持的安全生产委员会会议，认真梳理安全生产存在的薄弱环节和管理漏洞，举一反三，确保安全生产稳定。（五）针对封闭式高压开关柜工作，要进一步提升现场到岗到位管理等级，到岗到位的领导和管理人员要加强对现场作业过程中危险点分析和控制，检查督促落实现场各项安全措施，江西省电力公司要制定现场安全监督标准，制定管理办法，各级领导干部到岗到位要做到沉到一线，与一线工人同吃、同住、同

21、劳动，及时发现和解决工作现场存在的问题。（六）江西省电力公司组织设计、运维、检试等技术人员进行讨论，确定避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改方案，反馈给有关制造厂家，并组织制造厂家召开专题会议，要求制造厂尽快提出改造方案和做好备料准备，年底前，江西省电力公司各单位（含县公司）要完成避雷器直接连接于母线结构形式PT柜的整改工作。（七）严格设备验收和工程竣工验收把关程序。设备验收严格按照签订的技术协议和招标文件要求进行；加强施工单位的全过程管控，落实工程施工过程中监督与验收，规范技术标准，将“严禁采用避雷器直接连接于母线结构形式”写入10-35kV交流PT柜的招标采购标书和技术协议中；将10-

22、35kV高压母线设备柜的一次接线列为工程验收的重点内容，做好试验报告内容核查工作。尽快讨论下发工程竣工验收工作标准，推行工程验收标准化作业。（八）江西省电力公司各单位近期就如何做好封闭式高压开关柜现场安全措施开展一次有针对性的培训，特别要加强对有关作业人员尤其是工作票“三种人”的安全规程、制度、技术等培训，并确保实效，明确各自安全职责，提高安全防护的能力和水平。（九）全面清理各级设备台帐，完善图纸资料。建立健全设备档案，各级单位和部门要配备哪些资料、书籍，班组要配备哪些图纸资料、备品备件和工器具都要有详细的规定。（十）编制设备隐患排查工作大纲，明确各级管理职责，确定隐患排查开展的方式，梳理隐患

23、排查流程，建立闭环管理制度。根据“8.19”事故暴露出的问题，开展有针对性的隐患排查工作。依据相关的标准、规程、规范和反措等，制定隐患排查大纲，提高隐患排查工作的可操作性，使设备隐患排查工作取得实效。（十一）赣东北供电公司近期内停止除紧急消缺之外的所有工作，组织各基层单位开展一次专题安全日活动，要求公司员工认真分析事故发生的原因和后果，用本次事故教育全体员工，认真吸取事故教训，加强安全培训，稳定职工情绪，确保安全生产。（十二）赣东北供电公司组织全体员工要认真学习安规和江西省电力公司电气两票管理规定等规程规定，增强员工安全意识和操作技能，切实履行安全职责，并由公司组织考试，根据考试成绩重新确定和

24、下发“三种人”名单。五、对事故的责任分析和对责任者的处理意见为严明事故责任追究，落实安全生产责任制，按照“四不放过”的原则，根据国家电网公司安全生产工作奖惩规定和江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则、江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法，经省公司研究决定，作出如下处理：（一）对事故责任单位及领导班子成员处理意见1根据江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则第十五条第四款要求，对赣东北供电公司总经理廖×、党委书记陈××给予行政记过处分，并各扣罚5000元；对赣东北供电公司分管生产的副总经理左×、分管基建的副总经理陈××给予行政记大过

25、处分，并各扣罚7000元；对赣东北供电公司其他班子成员石××、彭××、陈××、胡××、盛××通报批评，并各扣罚3000元。2根据江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法，对赣东北供电公司当年领导班子年度业绩考核，安全扣15分。3根据江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则第十三条第二款第1点要求规定，扣减赣东北供电公司当年工资总额60万元。 （二）对省公司本部有关职能部门及责任人员处理意见本次事故暴露出技术管理不到位，技术改造项目管控不力，现场安全监督不力等问题。省公司生产技术部、安全监察质量部负

26、有一定的管理责任。1对省公司生产技术部主任孙××给予行政警告处分，并扣罚3000元；对省公司生产技术部分管副主任翁××给予行政警告处分，并扣罚5000元；对省公司生产技术部变电处负责变电工作的副处长肖×给予行政记过处分，并扣罚5000元;对省公司生产技术部变电处变电运行专责胡××给予行政记过处分,并扣罚5000元。2对安全监察质量部主任黎××给予行政警告处分，并扣罚2000元；对安全监察质量部分管副主任沈××给予行政警告处分，并扣罚3000元；对安全监察质量部安全监察一处变电安全专责陈

27、××给予行政记过处分，并扣罚3000元。3按照省公司绩效考核办法对省公司生产技术部、安全监察质量部纳入月度、年度绩效考核。（三）对相关事故责任人员的处理意见1. 乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作负责人徐××对现场勘查不仔细，在检查工作票中所列安全措施时，未发现同处一室的避雷器带电，停电不全面，验电不到位，未采取接地措施，违反了安规（变电部分）第.2条。标准化作业指导书对危险点分析不全，没有针对现场实际，不能有效指导现场做好安全措施，负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，免于处罚。2江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站工作许可人何×

28、15;，对设备停电后的验电工作不到位，验电范围不全面，未能验明电压互感器柜内的避雷器带电，且未补充实施接地安全措施，违反了安规（变电部分）第.3条，负直接责任，给予留用察看两年的处分。3. 乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司班长彭××，作为10kV开关柜更换工作的直接组织者，未认真查看施工图纸和设备出厂资料，对10kV母线设备柜接线与设计不符未能及时发现，作为本次电压互感器更换工作票签发人，对现场勘查不仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了安规（变电部分）第.1条，负直接责任，给予留用察看两年的处分。

29、4江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站副站长（主持工作）祝×，运行维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题，现场运行规程修订不及时，10kV高压开关柜投运后，未编制临时运行维护补充规定，负管理责任，撤消副站长职务，罚款2000元。5乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员石××、何××，作为电压互感器更换工作的直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督安规（变电部分）的执行和现场安全措施的实施不到位，违反了安规（变电部分）第.5条，负一定责任，鉴于本人在事故中死

30、亡，免于处罚。6乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员袁××、汪××，作为电压互感器更换工作的配合作业人员，监督安规（变电部分）和现场安全措施的实施不到位，违反了安规（变电部分）第.5条，负一定责任，给予行政警告处分，罚款2000元。7操作人徐×，对安全规程和设备不熟悉，违反了安规（变电部分）第条，负直接责任，给予行政记过处分，罚款2000元。8乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司现场技术负责人王××，在设备供货方提供了设备内部变更的图纸和设备外壳上标示的接线图与施工设计图不一致的情况下，在现场到货验收及施工自检

31、过程中，未能及时发现10kV母线电压互感器柜内一次接线的错误，负直接责任，给予留用察看两年的处分。9江西赣东北供电公司生产技术部主任方×，作为本项目的分管领导，对本项目管理不严不细，负直接管理责任，给予降职处分，罚款4000元。10江西赣东北供电公司生产技术部副主任白××，分管变电的领导，对变电管理不严不细，负管理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。11江西赣东北供电公司生产技术部专职陈××，对本项目验收组织不严不细，负一定责任，给予行政记大过处分，罚款2000元。12江西赣东北供电公司生产技术部专职徐××，对本项目管理

32、不严不细，负管理责任，给予通报批评，罚款2000元。13江西赣东北供电公司安全监察部主任陈××，安全监督不够，负管理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。14江西赣东北供电公司总经理助理杨××，负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。15江西赣东北供电公司变电运行分公司经理严××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。16江西赣东北供电公司变电运行分公司党支部书记王××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管

33、不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。17赣东北电力调度中心主接线编制人陈×，在变电站电气一次主接线图编制时，仅凭施工设计图为依据，且过程中对施工设计图存有疑义后未能引起高度重视，未进一步到现场核实开关柜内部接线，负次要责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。18赣东北电力调度中心主任叶××，对员工责任教育不够，严抓严管不够，审核把关不严，未发现变电站电气一次主接线图与电压互感器实际接线不一致，对本次事故负管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。19赣东北电力设计有限责任公司副经理丁××，作为本项目分管领导，对本项目设计工作把关不严，管理不细，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，对本次事故负一定责任，给予行政记过处分，罚款4000元。20赣东北电力设计有限责任公司经理李××，对本项目设计工作把关不严，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。21. 赣东北电力设计有限责任公司主设周×，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，对本