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文档简介
1、晋卫( 4)轩煤医院骨 科姓名田素文住院号85841住院病历姓名:田素文籍贯:山西省原平市轩岗镇性别:男现住址:原平市轩岗镇年龄: 37 岁工作单位:轩煤公司焦矿民族: 汉族入院日期: 2012-8-13婚否: 已婚病史采集日期: 2012-8-13职业: 工人病史陈述者:患者本人过敏史:无药物过敏史可靠程度:可靠主诉:间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7 年,加重 10 余天现病史: 患者于 7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部,在我院诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、 右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗,经治疗病人好转出院, 先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗,
2、病情呈间断性发作,现病人因病症再次加重, 来诊我院, 收住我科, 自入院以来, 患者精神尚可,食欲佳, 睡眠一般, 大小便正常。既往史: 05 年患者因公致伤,诊断为腰4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤, 经保守治疗病人好转出院,后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院,在该院康复科治疗期间, 因操作失误,导致患者右眼上睑下垂,视力下降,经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残,无肝炎,结核病等传染病史,否认高血压,糖尿病,冠心病等病史记载,无药物过敏史。个人史:生于原籍,工作于轩煤公司,参加工作十余年,无疫区接触史,未到过任何疫源地,无饮酒嗜好,有近 20 年吸烟史,平均每日半包。婚
3、育史:已婚,育有一子一女,均体健。妻子体健。家族史:父母兄妹健康状况良好,无家族遗传倾向的疾病。体格检查T 36.4 P 68 次 /分R 20 次 /分BP110/60 mmHg.H 170cmW 70kg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,问答切题,病态面容,自行步入病房,步态蹒跚,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕,无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头部无畸形、头发稠密、黑白相间,无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼:左眼睑无水肿,睑结膜无苍白、充血,巩膜无黄染,角膜透明,左侧眼球活动自如,无震颤,双侧瞳孔等
4、大等圆,直径约为 2.3mm, 左眼对光反射正常,集合反射存在。右眼上眼睑下垂,只具有光感,视力偏盲。耳:耳廓正常,外耳道内无异常分泌物,双乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻:外形正常,鼻道内无异常分泌物,通气畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦无压痛。口腔:唇红无紫绀,黏膜无溃疡,舌红苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿及充血,双侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部:颈软无抵抗,颈静脉无怒张,未见颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未及肿大,未闻及血管杂音。姓 名 田素文住院号 85841胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙等距,无增宽及变窄,胸骨柄无压痛,胸式呼吸为主。肺脏视诊:呼吸
5、运动两侧一致,呼吸节律规整。触诊:两侧呼吸动度均等,两侧触觉语颤无明显差别,未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:双肺呈清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5 肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起及异常搏动,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内侧0.5cm 处,无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下表:右侧(cm)肋间左侧 (cm)2.52.53.0IIIIIIVV2.53.55.08.0(左锁骨中线距前正中线8.5cm)听诊:心率68 次 /分,心律齐, 心音低钝, 各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。周
6、围血管杂音:无水冲脉、奇脉,枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张及手术瘢痕,未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张, Murphy s征阴性,肝、脾肋下未触及肿大,未触及包块。叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,4-5 次 /分,未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器:患者拒查。脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,各棘突区无压痛,四肢无畸形,运动正常,关节无红肿及压痛,关节活动部受限,双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况右眼上眼睑下垂,只有光感,视物偏盲,腰3、4、5 棘突区有压痛及叩击痛,并向双
7、下肢沿坐骨神经呈放射痛,双下肢皮肤浅感觉有所减退,有麻木感,左侧较右侧明显,坐位、长时间行走及上楼梯时加重,会阴部皮肤感觉存在,双下肢直腿抬高试验阳性,左55 度,右 65 度, 4 字试验阳性,巴彬斯基征阴性,膝腱跟腱反射较弱,双下肢肌力可,约4 级,四肢无畸形,右膝关节外侧加压试验弱阳性,余正常。辅助检查腰部 CT 示: 1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出 左旁中央型 并椎管狭窄X 线片示:胸部前后位未见异常,腰椎未见异常,右膝关节未见异常。心电图示:心电图大致正常实验室检查: MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比 44.9% 嗜中性粒细胞百分比 48.8%嗜酸性粒细胞百分比0.03*10 · 9/L姓名田素文住院号85841最后诊断:初步诊断:1.腰椎退行性变2.L45 椎体陈旧性骨折合并神经1.腰椎
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