(完整word版)失血性休克

1、一 .失血性休克：大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的 30% 35% ）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。二 .失血量的估计按休克指数估计（休克指数 = 脉搏 / 收缩压。正常为 0.45 ）（ 1）休克指数 =1 ：失血量约 1000ml 。（ 2）休克指数 =2 ：失血量约 2000ml 。按损伤部位及程度估计（ 1）成人单一股骨骨折：内出血约800 1500ml 。（ 2）成人一侧胫骨骨折：内出血约400 10

2、00ml 。（ 3）骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000 4000ml 。三 .处理原则：补充血容量与控制出血并重1. 补充血容量：根据血压和脉率变化估计失血量。可先经静脉快速（45 分钟）滴注平衡盐溶液和人工胶体液，若病人血压恢复正常并维持，表明失血量较小且已不再继续出血；若病人血红蛋白浓度 100g/L 、血细胞比容 30%, 表明能够满足病人的生理需要（携氧能力），可不必输血；低于此标准，可视病人血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等情况输入血液制品。2. 止血：若病人存在活动性出血，应迅速控制出血。可采用一些有效的临时止血措施，如止血带止血、三腔二囊管压迫、纤维内镜止血等，为手术治

3、疗赢的时间。若为大血管破裂或实质性内脏器官（肝、脾）破裂等，则应在快速补充血容量的同时积极做好手术准备，及早手术止血。四 .临床表现：按照休克的病程演变，其临床表现分为休克代偿期和休克抑制期2 个阶段，或称休克早期和休克期。1. 休克代偿期：休克早期，机体有一定代偿作用。病人中枢神经系统兴奋性增高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为神经紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快；血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少。若处理及时，休克可纠正。反之，病情继续发展，进入休克抑制期。2. 休克抑制期：此期病人意识改变明显，表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。可有口唇肢端发绀、四肢

4、冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。严重者全身皮肤、黏膜明显发绀、四肢厥冷、脉搏微弱、血压测不出、尿少或无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、牙龈、内脏出血，则提示并发 DIC 。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS 。此时病人常继发MODS 而死亡。五 .辅助检查（一）实验室检查1. 血、尿常规检查：红细胞计数、血红蛋白值降低提示失血；血细胞比容增高提示血浆丢失。尿比重增高提示血液浓缩或血容量不足。2. 血生化检查：包括肝肾功能、动脉血乳酸盐、血糖、血电解质等，了解病人是否合并MODS 及细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。3. 凝血功能：包括血小板、出凝血时间、

5、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间及其他凝血因子。当血小板计数 80*10*9/L 、血浆纤维蛋白原1.5g/L 或呈进行性下降，凝血酶原时间较正常延长3S 以上时，提示 DIC 。4. 动脉血气分析：可根据血色素判断失血程度。（二）影像学检查：创伤病人，应作相应部位的影像学检查，以排除骨骼、内脏或颅脑损伤。（三）血流动力学监测1. 中心静脉压（ CVP ）：代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值为5-12cmH2O。CVP15cmH2O提示心功能不全；20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。临床通过连续动态监测CVP准确反映右心前负荷。2. 肺毛细血管契压（ PCWP ）

6、：正常值为 6-15mmHg ，低于正常提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，如肺水肿。3. 心排出量（CO ）和心脏指数（CI ）： CO= 心率 *每搏心排量。正常成人的CO值为4-6L/min；单位体表面积上的CO为 CI ，正常值为2.5-3.5L/（ min*m2)六 .失血性休克的护理（一）补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理休克病人2.建立静脉通路：迅速建立1 2 条静脉输液通道。3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液，4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。5. 观察尿量变化，当尿量少于 20ml/h, 提示肾血流灌注不足，需加速补液，休克好转时，尿量

7、可恢复，尿量达到 30ml/h 以上时，提示循环恢复良好。5.严密观察病情变化（二）改善组织灌注1.休克体位：将病人头和躯干抬高 20 30 ，下肢抬高 15 20 2. 使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环.使用时注意监测血压，调整输液速度。（三）增强心肌功能心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。2.避免误吸、窒息（五）预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。（六）调节体温1.密切观察体温变化。2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20 C 左右为宜。3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。（七）预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束