南宁市城镇居民基本医疗保险

1、南宁市城镇居民基本医疗保险新政策解读南宁市医保中心：方卫红南宁市医保中心：方卫红2010-8-18主主 要要 内内 容容12解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知（南府办本医疗保险待遇的通知（南府办20102010122122号文）号文）解答解答居民医疗待遇常见问题居民医疗待遇常见问题一、解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知（南府办2010122号文） （一）在解读之前我们先了解一下南宁市居民（一）在解读之前我们先了解一下南宁市居民参保的现状及参保后享受医疗待遇的种类参保的现状及参保后享受医疗待遇的种类

2、 截止2010年8月，全市参保人数达92万多人，其中社区居民8万多人，学生67万多人，六县15万人。参保现状参保现状1.1.南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法南府发南府发20072007101101号号 101号文为南宁市城镇居民医保号文为南宁市城镇居民医保2007年年10月启动时执行的文件，该文件月启动时执行的文件，该文件规定居民参保后享有以下三种医疗待遇：规定居民参保后享有以下三种医疗待遇：v普通门诊v门诊大病v住院医疗待遇种类医疗待遇种类2.2.南宁市人民政府关于调整南宁市城镇居民南宁市人民政府关于调整南宁市城镇居民基本医疗保险参保范围和医疗待遇支付范围

3、的基本医疗保险参保范围和医疗待遇支付范围的通知通知（南府发（南府发200820085454号号v 该通知增加对中小学阶段在较学生（包括职业高中、该通知增加对中小学阶段在较学生（包括职业高中、中专、技校、幼儿园学生）参加城镇居民基本保险增加意中专、技校、幼儿园学生）参加城镇居民基本保险增加意外伤害门诊统筹支付待遇。（注，目前在校大学生参照执外伤害门诊统筹支付待遇。（注，目前在校大学生参照执行）行）v 学生在市本级辖区校园内或学校组织的活动过程中发生学生在市本级辖区校园内或学校组织的活动过程中发生的的意外伤害意外伤害事故，其门诊医药费用年度内在事故，其门诊医药费用年度内在100元以元以上（不含上（

4、不含100元）元）500元（不含元（不含5000元）以下部分，由统元）以下部分，由统筹基金支付筹基金支付80%小结：小结： 城镇居民参保后享受的城镇居民参保后享受的 医疗待遇有医疗待遇有四种四种普通门诊普通门诊门诊大病门诊大病住住 院院意外伤害意外伤害（三）（三）南宁市人民政府办公厅关于提高城镇南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知居民基本医疗保险待遇的通知20102010122122号号 122号文主要对号文主要对101号文中规定的号文中规定的门诊大病门诊大病和和住院住院这两种医疗待遇进行了这两种医疗待遇进行了六个方面六个方面的调整。的调整。哪六方面呢？哪六方面呢？统筹基

5、金最高支付限额住院统筹基金支付比例床位费支付标准体内置入材料统筹基金支付标准转外就医个人支付比例三种门诊大病统筹基金限额支付标准提高162345居保政策调整前后对比情况居保政策调整前后对比情况原政策原政策新政策新政策新政策新政策比原政比原政策提高策提高（南府发（南府发20072007101101号）号）（南府办（南府办20102010122122号）号）发文时间发文时间2007.9.292007.9.292010.8.62010.8.6统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额3 3万万上年度城镇居民可支配收入的上年度城镇居民可支配收入的六倍六倍原政策原政策3.33.3倍倍20092009年为年

6、为9752497524元元住院统筹基金支付比例住院统筹基金支付比例社区卫生服务中心社区卫生服务中心70%70%85%85%15%15%一级医院一级医院60%60%80%80%20%20%二级医院二级医院40%40%55%55%15%15%三级医院三级医院30%30%45%45%15%15%床位费支付标准床位费支付标准1010元元/ /床床. .日日2020元元/ /床床. .日日100%100%体内置入材料统筹基金体内置入材料统筹基金支付比例支付比例国产国产30%30%40%40%10%10%进口进口10%10%30%30%20%20% 转外就医个人支付比例转外就医个人支付比例比在统筹地区就医

7、提比在统筹地区就医提高高1010个百分点个百分点比在统筹地区就医提比在统筹地区就医提高高5 5个百分点个百分点个人支个人支付少付少5 5个个百分点百分点各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植后各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植后抗排拆免疫调节剂治疗门诊统筹限额抗排拆免疫调节剂治疗门诊统筹限额25002500元元/ /年年2500025000元元/ /年年1010倍倍医保系统什么时候开医保系统什么时候开始用新政策进行始用新政策进行结算呢？结算呢？ 2010年8月19日开始。122号文出台后给参号文出台后给参保居民带来什么保居民带来什么好处呢？好处呢？ 举四个例子说一下。（一）提高统筹基金最高

8、支付限额（一）提高统筹基金最高支付限额参保居民得到的实惠参保居民得到的实惠v 原政策（原政策（101号文）统筹基金最高支付限额为号文）统筹基金最高支付限额为3万。某参万。某参保人员在医科大住院，在忽略起付额和自费项目后，当病保人员在医科大住院，在忽略起付额和自费项目后，当病人住院的总费用达到人住院的总费用达到10万元时万元时, 享受到统筹基金最高支付享受到统筹基金最高支付限额限额3万元（万元（100000*30%30000元元)后后,统筹基金不再支统筹基金不再支付。付。v 122号文统筹基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民号文统筹基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民可支配收入的可支配收入的

9、6倍，今年最高支付限额为倍，今年最高支付限额为97524元。以上元。以上例计算，该病人当次住院享受到统筹资金支付例计算，该病人当次住院享受到统筹资金支付4.5万元万元（100000*45%=45000元）后，则该病人还可以享受该年元）后，则该病人还可以享受该年度统筹资金支付限额。度统筹资金支付限额。v 按按122号文支付比例结算，当该病人在医科大住院的医疗号文支付比例结算，当该病人在医科大住院的医疗总费用达到总费用达到216720元时（元时（ 216720 *45%97524元）元） ，才用完统筹基金限额才用完统筹基金限额。（二）提高统筹基金住院待遇支付比例后参（二）提高统筹基金住院待遇支付比

10、例后参保居民住院报销金额比原政策多报多少钱？保居民住院报销金额比原政策多报多少钱？v 举例：某社区参保居民在南棉社区卫生服务中心住院（第一次）总住院费用为1万元，假设医疗费用全部为医保范围的，那么他能报销多少费用呢？v 报销金额（总费用-起付额-自费部分）报销比例 （10000元-100元-0）85% 9900元85% 8415元。 比原政策多报1485元（原报6930元）（三）提高体内置入材料统筹基金支付标准（三）提高体内置入材料统筹基金支付标准后使用人工髋关节个人能报销多少钱？后使用人工髋关节个人能报销多少钱？v 举例：参保人员刘XX，做手术时使用了进口人工髋关节，费用为10000元，原政

11、策报10%为1000元，新政策报30%为3000元。 按新政策结算该参保人员比原政策多报2000元。（四）提高（四）提高 “ “慢性肾功能不全（尿毒症期）慢性肾功能不全（尿毒症期）” ” 病病种统筹基金限额支付标准病人得到的好处在哪里？种统筹基金限额支付标准病人得到的好处在哪里？v 举例：尿毒症患者张举例：尿毒症患者张XX，在三，在三O三医院门诊做血液透析治疗，每三医院门诊做血液透析治疗，每月月6次，如按每次血透治疗费次，如按每次血透治疗费500元计算，则每年总医疗费用为：元计算，则每年总医疗费用为：61250036000元。按原政策计算，当享受完统筹支付限额元。按原政策计算，当享受完统筹支付

12、限额2500元时，需要总费用元时，需要总费用3571.43元（元（3571.4370%=2500),这些钱仅这些钱仅够该病人在门诊做够该病人在门诊做7次的血透治疗，如继续在门诊做治疗的话，则费次的血透治疗，如继续在门诊做治疗的话，则费用全部由个人负担，统筹不再支付。用全部由个人负担，统筹不再支付。v 122号文对该病种统筹基金限额支付标准在号文对该病种统筹基金限额支付标准在101号文号文2500元元/年的基年的基础上提高至础上提高至25000元元/年，比原政策提高了年，比原政策提高了10倍，当享受完新统筹支付倍，当享受完新统筹支付限额限额25000元时，需要总费用元时，需要总费用35714.3

13、元（元（35714.370%=25000）。）。该病人每年做血透费用总费用按统筹支付比例该病人每年做血透费用总费用按统筹支付比例70%计算为计算为25200元元（3600070%=25200）,仅比限额支付标准多仅比限额支付标准多200元。所以说这个政元。所以说这个政策的调整基本解决了该患者在门诊进行血液透析治疗的经济困难问题。策的调整基本解决了该患者在门诊进行血液透析治疗的经济困难问题。没有进行调整的政策没有进行调整的政策如何执行？如何执行？按原政策执行按原政策执行.参保分两地参保分两地1.从就诊的角度来讲参加南宁市城镇居民基本医疗保险从就诊的角度来讲参加南宁市城镇居民基本医疗保险的人群主要

14、分为哪两大类？分别在哪里参保？的人群主要分为哪两大类？分别在哪里参保？人员分两类人员分两类二、居民医疗待遇七问二、居民医疗待遇七问社区居民社区居民学校或幼儿学校或幼儿园园学生学生( (幼儿园幼儿园的小朋友的小朋友) )居委会居委会2.参保人员当月缴费，何时开始享参保人员当月缴费，何时开始享受医疗待遇？受医疗待遇？参保人员当月缴费，次参保人员当月缴费，次月开始享受待遇。月开始享受待遇。3.3.参保人员持医保参保人员持医保ICIC卡如何就医？卡如何就医？普通门诊普通门诊中小学生中小学生大学生大学生持持IC卡直接到医卡直接到医保定点医疗机构保定点医疗机构就医就医。 持社保基金专用收款收持社保基金专用

15、收款收据到本校所属的医疗机据到本校所属的医疗机构就医，实行大学生门构就医，实行大学生门诊统筹，医疗费用由学诊统筹，医疗费用由学校统一管理，包干使用。校统一管理，包干使用。 3.3.参保人员持医保参保人员持医保ICIC卡如何就医？卡如何就医？意外伤害意外伤害中小学生中小学生大学生大学生到医保定点医疗机构就医，自到医保定点医疗机构就医，自费结算后，持相关材料到医保费结算后，持相关材料到医保中心报销中心报销。 3.3.参保人员持医保参保人员持医保ICIC卡如何就医？卡如何就医？门诊大病门诊大病中小学生中小学生大学生大学生持持南宁市城镇居民基本医疗保南宁市城镇居民基本医疗保险门诊大病（慢性病）治疗卡险

16、门诊大病（慢性病）治疗卡和医保和医保IC卡或社保基金专用收款卡或社保基金专用收款收据收据和身份证（户口本）本人选和身份证（户口本）本人选定的医疗机构就诊结算。定的医疗机构就诊结算。 3.3.参保人员持医保参保人员持医保ICIC卡如何就医？卡如何就医？住住 院院中小学生中小学生大学生大学生持IC卡或社保基金社保基金专用收款收据和身专用收款收据和身份证（户口本）份证（户口本）直接到医保定点医院住院刷卡结算或无卡结算。 持社保基金专用收款持社保基金专用收款收据和身份证直接到收据和身份证直接到定点医疗机构住院，定点医疗机构住院，实行无卡结算。实行无卡结算。4.患有慢性病，如何申请门诊大病治疗卡？患有慢

17、性病，如何申请门诊大病治疗卡？社区居民到本人的定点社区卫生服务站办理学生 到选定的医院医保科 办理5.5.为什么我的门诊慢性病刷不了卡？为什么我的门诊慢性病刷不了卡？v是否在指定对应社区卫生服务机构刷卡？v是否已经在对应社区医院系统申报？v是否已经及时缴费？（系统到账）6.6.为什么慢性病刷卡后不是按为什么慢性病刷卡后不是按30%30%自费呢？自费呢？v药品是否都在慢性病用药范围内？v收费员选择慢性病收费时是否正确？v是否有治疗费和材料费？v是否已经超统筹限额了？7.7.为什么转诊后我去医院刷不了卡？为什么转诊后我去医院刷不了卡？ v查询系统是否明确转诊成功？v查询系统病人是否缴费？v查询系统

18、就诊时间是否在转诊有效时间内?v是否参保居民鉴定通过了2个以上慢性病，目前系统默认每次只能转诊一个病种,待当次转诊结算完后才能进行第二个病种转诊和结算。v以上都正常只能找局信息中心u 统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额提高至上年度城镇居民可支配收入的六倍（提高至上年度城镇居民可支配收入的六倍（2009年年为为97524元）。元）。新政策提高到原政策的新政策提高到原政策的3.3倍倍。 u住院统筹基金支付比例住院统筹基金支付比例提高至社区卫生服务中心提高至社区卫生服务中心85%，一级医院一级医院80%,80%,二级医院二级医院55%,55%,三级医院三级医院45%45%；新政策比原政策提高了

19、新政策比原政策提高了1515%20%。 u 床位费统筹支付标准床位费统筹支付标准提高至提高至20元元/床床.日。新政策比原政策提高日。新政策比原政策提高100%u体内置入材料体内置入材料统筹支付比例提高至国产统筹支付比例提高至国产40%；进口；进口30%。新政策比原政策提高。新政策比原政策提高了了10%20%。u转外就医转外就医参保人员个人支付比例较统筹地区提高参保人员个人支付比例较统筹地区提高5个百分点，新政策比原政策个百分点，新政策比原政策下降了下降了5个百分点个百分点u门诊三种门诊慢性病统筹门诊三种门诊慢性病统筹基金限额支付准提高至基金限额支付准提高至25000元，元，新政策提高到原政新政策提高到原政的的10倍。倍。三、小结三、小结122122号文调待要点号文调待要点最后强调两个问题最后强调两个问题v 1.关于住院结算问题。关于住院结算问题。v 根据医保中心根据医保中心关于进一步规范南宁市城镇居民基本医疗保险参保居民关于进一步规范南宁市城镇居民基本医疗保险参保居民住院结算工作的通知住院结算工作的通知精神，从今天起定点医疗机构对精神，从今天起定点医疗机构对以社区为单位参保的以社区为单位参保的居