南网监理表模项目施工相关审批表格

1、目录1、工程开工报审表2、生产项目开工报告3、工程复工申请表4、施工组织设计报审表5、施工方案及安全风险评估报告审批表6、专项 / 重要施工方案报审表7、施工方案报审表8、施工方案审核签名封面9、分包单位资质报审表10、试验 / 供货单位资质报审表11、人员资格报审表12、主要施工机械 / 工器具 / 安全用具报审表13、大中型施工机械进场/ 出场申报表14、主要测量计量器具 / 试验设备检验报审表15、安全文明施工措施费使用情况报审表16、工程材料 / 构配件 / 设备进场使用报审表17、设备开箱检查申请表18、设备 / 材料 / 构配件缺陷通知单19、设备 / 材料缺陷处理报验表20、见证

2、取样送检记录表21、试品 / 试件试验报告报验表22、工程建设标准强制性条文执行情况月度报审表23、工程竣工报验单24、调试 / 交接试验报告报验表25、工程质量验评记录汇总报审表26、工程款支付申请表27、监理工程师通知回复单28、工程变更执行报验单29、工程安全 / 质量事故报告单30、工程安全 / 质量事故处理方案报审表31、工程安全 / 质量事故处理结果报验表31、监理工作联系单32、监理工程师通知单33、工程暂停令34、监理初检缺陷整改通知单35、设计变更通知单报审表36、施工图会审意见回复单37、工程联系单38、交底记录表39、见证点（ W）质量控制记录表40、停工待检点（ H）质

3、量控制记录表41、旁站点（ S）质量控制记录表42、专项报审表43、工程变更申请表44、工程变更汇总表45、工程验收消缺记录表46、生产项目竣工验收申请书47、生产项目竣工验收报告书48、隐蔽工程签证验收记录A-01工程开工报审表（W ）（控制类型：W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：致监理项目部：申请于我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特年月日开工，请审查。 施工组织设计已审批； 施工图会审已进行； WHS质量控制点设置表已报审； 质量验收及评定项目划分表已报审； 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格； 工程安健环策划满足要求； 工程建设标准强制性条文实施计划

4、已报审； 施工技术交底已进行； 本阶段安全交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 主要施工管理人员已到位； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 特殊工种 / 特种作业人员能满足施工需要。附件：工程开工报告承包单位（公司章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）总监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）填写、使用说明：1. 本表适用于同一工程不同承包单位的开工报审。承包单

5、位必须在具备相应的开工条件前提下填报。2. 审查要点：1) 工程各项开工准备是否充分；2) 相关的报审是否已全部完成；3) 是否具备开工条件。潮州供电局生产项目开工报告施工单位名称：日期：项目名称：设计单位：施工单位：计划开工日期：工程概况：实施部门：监理单位：施工地点：计划完工日期：开工条件：施工单位（章）监理单位意见：实施部门意见：（章）日期（章）日期专业管理部门意见：（章）日期注： 1、此表由施工单位填写，同时必需提交拆除设备物资清册。2、该表在工程开工前3 天填报并报专业管理部门审批。A-02工程复工申请表（H ） （控制类型：H ，检查方式：P/R）工程名称：编号：致监理项目部：第号

6、工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：复工申请报告证明文件承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）填写、使用说明：1. 本表适用于工程停工后，承包单位提出复工申请。2. 审查要点：1）停工因素是否已全部消除（包括非承包单位导致的停工因素）；2）是否具备复工条件。A-03施工组织设计报审表（H ）（控制类型：H ，检查方

7、式：R）工程名称：编号：致监理项目部：我方已根据施工合同的有关规定完成了的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计工程施工组织设计承包单位（公司章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）填写、使用说明：1.施工组织设计应由承包单位项目经理组织编制，公司职能部门审核，公司技术负责人批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位

8、公司名称，并加盖公司章。2. 审查要点：1) 现场施工组织机构设置是否满足工程需要，人员配置是否与投标文件一致；2)内容是否完整， 施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、 均衡性；3) 总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；4) 施工现场平面布置是否合理， 是否符合工程安全文明施工总体策划， 是否与施工总进度计划相适应，是否考虑了施工机具、材料之间在空间和时间上的协调；5) 资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致。施工方案及安全风险评估报告审批表（一）工程名称施工方案名称

9、施工方案实施地点或位置施工单位自评结果：安全风险产生的条件（在非正常情况下）：。可能发生的事故：1、主要风险源：。2、主要风险源：。安全风险等级：级属风险安全风险涉及电网运行安全相关单位名称：。安全涉及非电网设施运行安全相关单位名称：。施工单位内部审批意见： 同意施工方案及安全风险自评结果，报监理审批。 不同意施工方案及安全风险自评结果，重新修改和报审。 同意施工方案及安全风险自评结果，请建设单位审批。 其他（详细意见记入栏，可附页）：施工单位名称（盖章）：审批人：日期：监理单位审查结果： 同意施工单位自评的安全风险等级。同意施工。 不同意施工单位自评的安全风险等级。应调整为：安全风险等级：级

10、属风险。经修改后重新审批后，方可施工。 安全风险涉及电网运行安全，请报送建设单位：备案（ 3 级及以下）审批 （ 4 级及以上）。 安全风险涉及非电网设施运行安全请报相关单位备案和审批。 其他（详细意见记入栏，可附页）：监理单位名称（盖章）审批人：日期：实施部门审查意见：部门名称（盖章） ：审批人：日期：施工方案及安全风险评估报告审批表（二）（广东电网公司建设单位及相关运行单位使用，限于安全风险等级4 级及以上者）工程名称施工方案名称监理单位审查后的安全风险等级：级属（须附施工方案文本）风险可能发生的事故：安全风险评估情况1、主要风险源：2、主要风险源：安全风险涉及电网运行安全情况（负面影响）

11、。（须附施工方案及安全风险评估报告审批表（一）相关运行单位审查意见单位名称：审查人：日期：相关运行单位审查意见单位名称：审查人：建设单位综合审批意见： 同意施工单位、监理单位的评估意见。同意施工。 不同意施工单位、监理单位的评估意见。应调整为：安全风险等级：修改重新审批后，方可施工。 请省公司工程主管部门审批。 其他（详细意见记入栏，可附页）：日期：级属风险。经建设单位（盖章） ：审批人：日期：施工方案及安全风险评估报告审批表（三）（仅限广东电网公司工程主管部门使用，限于安全风险等级为5 级者 ）工程名称施工方案名称（须附施工方案文本）监理单位审查后的安全风险等级：级属风险可能发生的事故：1、

12、主要风险源：。安全风险评估情况2、主要风险源：。安全风险涉及电网运行安全情况（负面影响）（须附施工方案及安全风险评估报告审批表（一）、和（二）建设单位审查意见审查人：日期：相关运行单位审查意见单位名称：审查人：日期：相关运行单位审查意见单位名称：审查人：日期：相关运行单位审查意见单位名称：审查人：日期：省公司工程建设部审查意见单位名称：审查人：日期：省公司主管工程副总经理批示：日期：A-04专项 /重要施工方案报审表（H ）（控制类型：H ，检查方式：R）工程名称：编号：致现报上监理项目部：工程专项 / 重要施工方案，请审查。附件：专项/ 重要施工方案承包单位（公司章） ：项目经理：日期：监理

13、项目部审查意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：总监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）填写、使用说明：1. 此表用于以下专项 / 重要施工方案的报审：1) 应急预案报审；2) 工程建设标准强制性条文实施计划报审；3) 水保 / 环保措施报审；4) 安健环管理策划报审；5) 创优策划报审；6) 工程档案管理策划；7) 绿色施工策划；8) 危险源辨识策划；9) 安全文明施工措施费用使用计划；10) 大体积混凝土施工方案报审；11) 季节性

14、施工方案报审；12) 施工现场临时用电13) 建质 2009 87 号文中规定的专项施工方案，如基坑支护与降水，土方开挖，高支模，起重吊装，拆除 / 爆破，脚手架工程等。14)其它有特殊要求的施工方案，如大跨越（带电跨越、跨铁路、跨公路等）、穿越等。2.专项施工方案应由施工承包单位项目技术负责人组织编制，公司相关职能部门审核，公司技术负责人批准。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案（见建质2009 87 号文中规定）应当由承包单位组织召开专家论证会并提交论证报告。3.审查要点：1)方案编制、审核、批准程序是否符合要求；2)方案措施是否可行，是否能满足工程需求。A-05施工方案报审表（

15、H ） （控制类型：H ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：现报上工程施工方案，请审查。附件：施工方案承包单位（章） ：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总监理工程师：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 此表用于除了施工组织设计、专项 / 重要方案的其它方案报审（如常规的施工作业指导书、措施和方案等）。2. 审查要点：1) 方案的编制、审核、批准程序是否符合要求；2) 所报方案是否合理，能否满足施工要求。潮安供电局 2014 年 XXXXXXXX项目施工方

16、案监 理 单 位 审 查：审查人签名 +意见部门印章项目实施部门审查：审查人签名 +意见部门印章专业审核部门审查：审查人签名 +意见部门印章项目管理部门审查：审查人签名 +意见部门印章编写单位：编制人编制单位印章2014 年 xx 月A-06分包单位资质报审表（H ）（控制类型：H ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：分包单位资质材料；分包单位业绩资料拟分包合同分包工程占全部分包工程名称（部位）分包性质工程数量

17、拟分包工程合同额工程比例合计承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：总监理工程师：日期：实施部门审批意见：专业管理部门审批意见：实施部门（章） ：专业管理部门（章） ：项目负责人：项目协调负责人：日期：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，建设单位（实施部门）存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向监理项目部报审。2. 分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设单位（实施部门）书面同意。3. 承包单位应说明分包工程名称（部位） 、分包性质（工程分包或劳务分包） 、工程数量、拟

18、分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、 项目负责人及主要管理人员的资格和工作简介、与分包工程有关的特种作业人员资格证明等证明该分包单位能够胜任此项分包工程所需要的文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。4. 审查要点：1) 分包单位资质是否符合要求，是否具备承担分包项目的能力；2)分包范围是否符合国家法律法规、中国南方电网有限责任公司有关规定和工程承包合同约定（或建设单位（实施部门）书面同意）以及承包单位在投标书中的承诺。A-07试验 /供货单位资质报审表（H ）（控制类型：H ，检查方式：R）工程名称：编

19、号：致监理项目部：经我公司审查，单位具备资质，现报上该企业有关资料，请审查。附件：资质证明文件承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：总监理工程师：日期：实施部门审查意见：实施部门（章） ：项目负责人：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 本表适用于试验单位、供货单位的资质报审。2. 承包单位在工程开工前， 应将拟委托试验单位的资质向监理项目部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验单位的资质等级及其试验范围、 法定计量部门对该试验单位试验设备出具的计量检定证明等。3. 试验单位资

20、质审查要点：1) 拟委托的试验单位资质等级是否符合建设单位（实施部门）的要求，是否通过计量认证；2) 试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；3) 试验设备计量检定证明；4) 试验人员资格证明是否有效。4. 承包单位在进行主要材料或构配件、设备采购前， 应将拟采购供货的生产厂家的资质证明文件报监理项目部审查。 主要材料或构配件、 设备的范围以设计文件中的相关说明为准。资质证明文件一般包括营业执照、 生产许可证、 产品（典型产品） 的检验报告、 企业质量管理体系认证或产品质量认证证书（如果需要）等，新产品应有型式试验报告、鉴定证书等，特种设备应有安全许可证等。报审表应在附件中详列资料名称。5.供货

21、商资质审查要点：1)供货商资质证明文件是否齐全；2)供货商资质是否符合有关要求。A-08 人员资格报审表（W ） （控制类型：W ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：现报上本项目部主要施工管理人员、特殊工种行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件复印件/ 特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进承包单位（章） ：项目经理：日期：姓名岗位 / 工种证件名称证件编号发证单位有效期截止日期监理项目部审查意见：本表（含附件）一式监理项目部（章） ：总/ 专业监理工程师：日期：份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1.本表适用于主要项目管理人员、特殊

22、工种/ 特种作业人员的资格报审。2.主要施工管理人员包括项目经理、专职质检员、专职安全员、施工员等。按有关规定必须经过相关培训，持证上岗。3.承包单位在进行工程开工或相关工程开展前，应将特殊工种人员名单及上岗资格证书原件报监理项目部查验。4. 承包单位应对其报审的复印件必须加盖公司公章确认，并注明原件存放处。5. 审查要点：1) 主要施工管理人员是否与投标文件一致；2) 人员数量是否满足工程施工管理需要；3) 更换项目经理是否经建设单位（实施部门）书面同意；4) 应持证上岗的人员所持证件是否有效；5)特殊工种 /特种作业人员的界定包括并不限于国家安全生产监督管理总局令（第30 号）特种作业人员

23、安全技术培训考核管理规定。6.含有主要项目管理人员资格报审时必须由总监理工程师签字，若只有特殊工种/ 特种作业人员资质报审，则由专业监理工程师或总监理工程师签字均可。A-09主要施工机械 /工器具 /安全用具报审表（W ）（控制类型： W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：致监理项目部：现报上拟用于本工程的主要施工机械/ 工器具 / 安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。名称编号检验证编号检验单位有效截止日期附件：相关检验证明文件承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总 / 专业监理工程师：日期：本表（含附件）一式份，由

24、承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1.承包单位在进行开工准备时，或拟补充进场主要施工机械或工器具或安全用具时，应将机械、 工器具、安全用具的清单及检验、试验报告、安全准用证等报监理项目部查验。2. 需报审的主要施工机械包括起重机械、张牵设备、电焊机、物料提升机、钢筋切断机、弯曲机、调直机、搅拌机、卷扬机、木工机械等，需向建设行政主管部门报审的按要求报审。3. 审查要点：1)主要施工机械设备/ 工器具 / 安全用具的数量、规格、 型号是否满足项目管理实施规划（施工组织设计）及本阶段工程施工需要；2) 机械设备定检报告是否合格，起重机械的安全准用证是否符合要求；3) 安

25、全用具的试验报告是否合格。A-10大中型施工机械进场/出场申报表（ W ）（控制类型： W ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于年月日将施工机械进 / 出场，请予以审查。承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总 / 专业监理工程师：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 本表用于大中型施工机械主要包括各种类型的起重吊车、起重装置和物料提升机等。2. 施工承包单位在大、中型机械设备进场或出场前，应将此事件向监理项目部申报。3. 监理项目部对进场申报的审

26、查要点：1) 拟进场设备是否与投标承诺一致；2) 是否适合现阶段工程施工需要；3) 拟进场设备检验、试验报告 / 安全准用证等是否已经报审合格。4. 监理项目部对出场申报的审查要点：1) 拟出场设备的工作是否已经完成；2) 后续施工是否不再需要使用该设备。A-11主要测量计量器具/试验设备检验报审表（W ） （控制类型：W ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具和试验设备的清单及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具和试验设备检验证明复印件承包单位（章） ：项目经理：日期：名称型号 / 编号检验证编号检验单位

27、有效截止日期监理项目部审查意见：本表（含附件）一式监理项目部（章） ：专业监理工程师：日期：份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1.承包单位在进行工程开工或相关工程开展前，应将主要测量、 计量器具、 试验设备的清单及其定检合格证明文件原件报监理项目部查验，若仅提供复印件则必须加盖公司公章确认，并注明原件存放处。2. 审查要点：1) 测量、计量器具、试验设备的种类、数量是否满足工程施工需要；2) 仪器、设备的定检合格证明文件是否有效，仪器、设备是否在定检周期内。A-12安全文明施工措施费使用情况报审表（W ）（控制类型： W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：

28、致监理项目部：我方已根据审批的工程安全、职业健康和环境管理策划书有关规定完成了安全文明施工措施费用使用，请予以审查。附件：安全文明施工措施费用使用表承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：总监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，建设单位（实施部门）存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 安全文明施工措施费用根据约定，按期进行报审。2. 审查要点：1) 工程安全文明施工措施费用使用是否真实、合理；2) 工程安全文明施工措施费用使用是

29、否能满足审批的工程安全、职业健康和环境管理策划书要求。A-13工程材料 /构配件 /设备进场使用报审表（W ）（控制类型： W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：致监理项目部：我方于年月日进场的工程材料 / 构配件 / 设备数量如下（见附件） ，经自检合格，现将出厂质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：数量清单；质量证明文件；自检结果；复试报告承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审核意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 本表式用于工程的材料、构配件、设备的质

30、量通用报审。使用时，表头不做修改，填写内容中将材料 / 构配件 / 设备任选一，其他删除不写。2.承包单位应在主要材料或构配件、设备进场后， 将有关质量证明文件报监理项目部审查。在附件中应详列资料的名称。3. 主要材料或构配件、设备的范围以设计文件中的相关使用说明为准。4.对材料、构配件、设备的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批号、数量等唯一性标识要素。5. 质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验、试验报告等。6. 监理项目部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。7. 对于有复试要求的材料或构配件， 承包单位应在材料或构配件进场， 将有关质量证明文件报监理项目部审查合

31、格后，按有关规定， 在现场经监理人员见证， 进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报监理项目部查验。8. 监理项目部审查或验收不合格，应要求承包单位立即将不合格产品清出工地现场。9. 审查要点：1) 试验结果是否合格或满足规范或设计要求；2) 试验报告版面质量是否符合归档要求；3) 合格证书、质量证明文件是否齐全，符合要求。A-14设备开箱检查申请表（H ）（控制类型：H ，检查方式：P/R）工程名称：编号：致监理项目部：现计划于年月日在地点对设备进行开箱验收，请予以安排。附件：拟开箱设备清单承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审核意见：监理项目部（章） ：总 / 专业监理工程师：日期

32、：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）A-15设备/材料/构配件缺陷通知单（W ）（控制类型：W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：致在设备开箱监理项目部：/ 材料、进场检查过程中， 发现存在质量缺陷，请协调处理。附件：缺陷证明文件。承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总 / 专业监理工程师：日期：供货单位 / 采购管理部门处理意见：供货单位 / 采购管理部门（章） ：代表：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设

33、单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）填写、使用说明：1. 设备、材料、构配件在开箱、开包过程中或开箱、开包后在功能性能方面发现设备存在质量缺陷，承包单位应及时按照工程建设管理程序上报缺陷情况，并附缺陷的声像材料，监理项目部审核后，会同建设单位（实施部门） 、供货 / 采购单位协调处理。2. 审查要点：1) 是否如实反映开箱开包时发现的缺陷；2) 设备、材料、构配件的使用说明是否正确；3) 是否符合工程设计文件允许缺陷的范围值；4) 缺陷是否严重影响工程进度，对设备正常运行的影响程度。A-1

34、6设备 /材料缺陷处理报验表（W ）（控制类型：W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：致监理项目部：现报上第号设备 / 材料 / 构配件缺陷通知单中所述设备/材料/ 构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：缺陷修复后照片及报告供货单位 / 采购管理部门（章） ：承包单位（章） ：代表：项目经理：日期：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：总 / 专业监理工程师：日期：建设单位（实施部门）审批意见：建设单位（实施部门） （章）：项目负责人：日期：本表（含附件）一式存 份，承包单位存份，由承包项目部填报，监理项目部存份。份，建设单位（实施部门）A-20见证取样送检记录表（W ）

35、 （控制类型：W ，检查方式：P/R ）工程名称：编号：样品名称合格证编号代表批量取样日期样品数量试验委托编号代表工程部位送样日期见证记录：承包单位 ( 章 ):见证单位 ( 章):取样人签字：年月日见证人签字：年月日本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写、使用说明：1. 本记录表用于工程现场见证取样、送检工作，根据有关的规程、规范和设计文件要求，对有复试和现场检测要求的试品、试件，如：混凝土试块、 钢筋焊接、 导线压接、 管母焊接、绝缘油、 SF6气体、 砂、石、水泥、光缆耐张线夹连接件等进行取样的见证记录。2. “见证人”指负责对该试品或试件履行了见证工作的监理人员。A-21试品 /试件试验报告报验表（W ）（控制类型： W ，检查方式：R）工程名称：编号：致监理项目部：试品 / 试件经试验单位试验，现报上试验报告，请查验。附件：试品 / 试件试验报告单承包单位（章） ：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章） ：专业监理工程师：日期：本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，承包单位存份。填写