医院临床路径培训课件

1、医院临床路径培训医院临床路径培训课件课件主要关键环节的控制主要关键环节的控制2 2变异分变异分析与控析与控制制成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究循证研究 临床路径实施流程图临床路径实施流程图 在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路

2、径如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。床路径试点医院的工作重点。 不同阶段中主要的关键环节有哪些？不同阶段中主要的关键环节有哪些？ 如何控制好这些关键环节？如何控制好这些关键环节？4 45 5时间时间(3(3个月总结一次个月总结一次品质品质一、方案准备阶段一、方案准备阶段方案方案Planing)Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内

3、医院所要到达的目标以及实现目标未来一定时期内医院所要到达的目标以及实现目标的方法、途径。的方法、途径。方案的作用：方案的作用：弥补不肯定性和变化带来的问题弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进展管理有利于更经济地进展管理有利于控制有利于控制6 6方案准备阶段的关键环节方案准备阶段的关键环节7 7评评估估反反响响后后 5W1H5W1HWhat-What-临床路径的实施临床路径的实施Why-Why-明确目标提高医疗质量、降低风险、提高效率明确目标提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用控制不合理费用When-When-时

4、间具体工作时间表时间具体工作时间表Where-Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-Who-管理者、医护人员、明确职责管理者、医护人员、明确职责How-How-实施方案病种选择实施方案病种选择- -文本制定文本制定- -变异分析变异分析- -评价与反响评价与反响8 8一临床路径的可行性分析一临床路径的可行性分析9 9国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策信息系统信息系统 1. 1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2. 2.科室主任领导力科室主任领导力3. 3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4. 4.科室部门配合程度科室部门配合程度临

5、床路径试点专业科室应具备的条件临床路径试点专业科室应具备的条件1 1试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性2 2试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经历或曾开展相关研究；病种质量管理工作经历或曾开展相关研究；3 3试点专业科室医疗效劳水平应在本地区处于领先试点专业科室医疗效劳水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符；色相符；4 4试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 ?

6、 ?临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案? ?1010临床路径前期临床路径前期导入阶段：导入阶段： 1 1成立临床路径学术委员会成立临床路径学术委员会 2 2确定临床路径工作小组确定临床路径工作小组 3 3开展临床路径的前期培训开展临床路径的前期培训病历资料收集整理与循证：病历资料收集整理与循证： 1 1遴选病种与启动临床路径工作小组遴选病种与启动临床路径工作小组 2 2病历抽样筛查病历抽样筛查 3 3病历分型、技术分析与质量筛查病历分型、技术分析与质量筛查临床路径研发编定阶段临床路径研发编定阶段: : 1 1临床路径内容临床路径内容 2 2临床诊疗现状描绘与路径优化临床诊疗现状描

7、绘与路径优化二病种选择二病种选择 通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前五位的数在该科室排在前五位的1212病种选择的适宜性：病种选择的适宜性：高容量高容量占我院住院床位的占我院住院床位的xx%xx%以上。以上。费用费用月人均医疗费用月人均医疗费用xxxxxxxx元左右。元左右。治疗护理有模式可循治疗护理有模式可循多年形成的规律。多年形成的规律。变异少变异

8、少诊断方法和治疗方案相对明确。诊断方法和治疗方案相对明确。病源充足病源充足每年收治每年收治xxxxxxxx人人治疗效果和住院日较明确治疗效果和住院日较明确效果肯定效果肯定医保已经和即将定额付费的疾病或手术医保已经和即将定额付费的疾病或手术1313比较成熟的病种有：比较成熟的病种有：阑尾炎切除术阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术正常剖腹产手术自然分娩护理路径自然分娩护理路径髋关节置换术髋关节置换术小儿疝气手术小儿疝气手术白内障手术白内障手术1414 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科

9、从骨科从19951995年对全年对全关节形成术关节形成术(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)的病例进展的病例进展临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。使用止血带时间从天。使用止血带时间从6161分钟降到分钟降到5656分钟，平分钟，平均医疗费用减少了均医疗费用减少了$l$l，063063，感染率没有增加，松动率降，感染率没有增加，松动率降低了低了37%37%。15国外应用效果国外应用效果1515三临床路径的文本开发三临床路径

10、的文本开发临床路径文本的种类临床路径文本的种类医师医师版临床路径文本版临床路径文本a. a.患者患者版临床路径文本版临床路径文本1616临床路径文本制定程序临床路径文本制定程序调研职能科室有关质控资料医务、质控、护理、信息、门诊调研职能科室有关质控资料医务、质控、护理、信息、门诊等科室。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目等科室。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。实施的病人数量、比例、效果、时间、费用标。实施的病人数量、比例、效果、时间、费用确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用本钱及医疗确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用本钱及医疗质量特性指数质量特性指数

11、研究制定医嘱工程和非医嘱工程，分别制定医师版和护理版本研究制定医嘱工程和非医嘱工程，分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议相关临床、的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室医务、护理、保健等职能科室及各医技科室学术委员会进展专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本学术委员会进展专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本制订临床路径文本所依据的循证实践制订临床路径文本所依据的循证实践本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回忆调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进展医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的

12、病历资料进展医疗工程筛选和确认。邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进展研究或咨询。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。 文本开发的误区：文本开发的误区：自主开发自主开发照抄照搬照抄照搬科学制定科学制定人人耗费耗费节约节约合理利用合理利用财财耗费耗费节约节约合理利用合理利用物物耗费耗费节约节约合理利用合理利用时间时间耗费耗费节约节约合理利用合理利用信息信息利用率低利用率低利用率高利用率高利用率较高利用率较高发展发展独立、自主独立、自主缺乏创新缺乏创新切合实际切合实际1919 医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的

13、诊疗工程和诊疗时间顺序的表单，是一个过程中的诊疗工程和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进展变异研究的依据。进展变异研究的依据。医师版临床路径文本医师版临床路径文本2020医师版本临床路径表包括以下内容医师版本临床路径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊 检查和化验检查和化验 医疗措施；医疗措施； 治疗和护理；治疗和护理；2121活动；活动；饮食；饮食；病情监测；病情监测；宣教；宣教；出院方案；出院方案；变异记录；变异记录；治疗护理结果等内容。治疗护理结果

14、等内容。2222诊疗工程是根据循证医学和医院临床经历总结制定诊疗工程是根据循证医学和医院临床经历总结制定循证医学实践的四个步骤循证医学实践的四个步骤 ：1 1提出临床问题提出临床问题2 2搜索相关文献，寻找最正确证据搜索相关文献，寻找最正确证据3 3评价证据的真实性评价证据的真实性4 4将证据用于临床实践将证据用于临床实践医师版临床路径文本诊疗工程确实定：医师版临床路径文本诊疗工程确实定：2323循证医学证据循证医学证据证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。提供和应用当前最可靠的临床证据。 循证医学强

15、调证据必须来源于临床试验以及对临床试循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价验的系统评价按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或机对照研究所做出的系统评价或MetaMeta分析，证据的可靠分析，证据的可靠性最高。性最高。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。性分析结果，证据的可靠性较高，建议

16、采用。2424三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究( (非非前瞻性、非随机性前瞻性、非随机性) )，无对照组，例如系列病例研究，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。级证据的可靠性最差，仅供

17、参考。2525医师版临床路径住院时间确实定：医师版临床路径住院时间确实定： 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最终保证整体目标的完成。 不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进展分析总结，是技术/管理？主观/客观？2626通过诊疗流程法确定时间：通过诊疗流程法确定时间： 医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原那么，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时原那么，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。 2727u确定完成诊疗

18、流程的时间，要考虑：确定完成诊疗流程的时间，要考虑：u1 1不同病种的诊疗方法和患者的情况；不同病种的诊疗方法和患者的情况；u2 2医院多方面的实际情况，比方设备条件、医院多方面的实际情况，比方设备条件、技术水平、技术水平、u 人员配备等方面。人员配备等方面。2828四临床路径的培训四临床路径的培训临床路径是标准化、标准化的诊疗方案，涉及诸多管理临床路径是标准化、标准化的诊疗方案，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进展培训。进展培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的

19、工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性人员的针对性据实施前、实施中工作的需要有针对性人员的针对性、培训内容的针对性的进展培训。、培训内容的针对性的进展培训。2929 培训内容主要包括：培训内容主要包括：1 1临床路径根底理论、管理方法和相关制度；临床路径根底理论、管理方法和相关制度；2 2临床路径主要内容、实施方法和评价制度。临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 济宁医学院附属医院培训方案济宁医学院附属医院培训方案3030( (五五) ) 制定临床路径的评估方案制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进展评估。根据

20、评估主体卫生部、省卫生厅、果进展评估。根据评估主体卫生部、省卫生厅、试点医院、评估客体不同病种等的情况综合试点医院、评估客体不同病种等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标确实立与统一评估指标确实立与统一评估对象的选定评估对象的选定3131三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制 临床路径在实施阶段需要进展基线调查，目的在于临床路径在实施阶段需要进展基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进展纵向收集资料，便于与临床路径实施后的效果进展纵向比较。比较。 调查内容主要包括调查内容

21、主要包括: :医疗机构根本情况医疗机构根本情况试点医院开展的病种试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗质量的现状病种医疗效率现状病种医疗效率现状3232一临床路径的实施流程一临床路径的实施流程1. 1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进展临床路径的准入评估；对住院患者进展临床路径的准入评估；2. 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗工程，向患诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗工程，向患者介绍住院期间为其提供诊疗效劳的方案，并将

22、评者介绍住院期间为其提供诊疗效劳的方案，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；估结果和实施方案通知相关护理组；33333.3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗效劳方案含术前本卷须知以及需要给予期间的诊疗效劳方案含术前本卷须知以及需要给予配合的内容；配合的内容；4.4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗工程完成情况及病经治医师会同个案管理员根据当天诊疗工程完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进展分析、处理，并做好情的变化，对当日的变异情况进展分析、处理，并做好记录；记录；5.5.医师版临床路径表中的诊疗工程完成后，执

23、行负责人医师版临床路径表中的诊疗工程完成后，执行负责人应当在相应的签名栏签名。应当在相应的签名栏签名。3434 变异变异VarianceVariance是指任何病人的结果或医务人员是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理方案以及改进路径表单等工作提供信息反响的理方案以及改进路径表单等工作提供信息反响的过程。过程。 二变异分析与质量控制二变异分析与质量控制

24、3535变异的分类变异的分类3636 临床路径变异的分析正、负变异临床路径变异的分析正、负变异病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管

25、理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异3737临床路径变异处理流程临床路径变异处理流程确定变异确定变异 在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对照路径规定的诊疗标准，将偏离路径的情况视为变异。照路径规定的诊疗标准

26、，将偏离路径的情况视为变异。记录变异记录变异 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。当真实、准确、简明。分析、处理变异分析、处理变异 经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家属等方面。针施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。临床路径变异处理流程临床路径变异处理流程报告报告 经

27、治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进展重点讨论。，应当组织相关的专家进展重点讨论。反响、

28、修正反响、修正 及时将变异报告反响回临床路径实施小组的成员，并对及时将变异报告反响回临床路径实施小组的成员，并对路径进展必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此路径进展必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循环，临床路径将得到不断的完善。循环，临床路径将得到不断的完善。四、临床路径的评估与反响四、临床路径的评估与反响临床路径实施效果的评估基于：临床路径实施效果的评估基于：1 1是否有利于目标的实现是否有利于目标的实现2 2是否符合本钱效益的原那么是否符合本钱效益的原那么3 3实施需要的条件及这些条件是否具备等实施需要的条件及这些条件是否具备等 4141 PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是严密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的穿插现象。在实际工作中，往往是边方案边实施边检查，边检查边总