非酒精性脂肪肝血清铁蛋白水平与胰岛素抵抗程度的相关性分析

1、非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD 是一种近年来逐渐被认识的慢性肝脏疾病,临床常合并高血压、糖尿病等,可作为代谢综合征的一个临床特点1-2,胰岛素抵抗是其共同发病机制。目前研究发现3,铁作为一种独立的危险因素,在非酒精性脂肪肝的发生发展过程中起着一定的作用:启动脂质过氧化反应,导致机体组织细胞损伤。国外某些研究发现胰岛素抵抗与铁超负荷在非酒精性脂肪肝的发病中具有一定协同作用,但国内有关研究较少且存在争议。本研究旨在对非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪非酒精性脂肪肝血清铁蛋白水平与胰岛素抵抗程度的相关性分析李琪,王晓峰1,马向华(南京医科大学第一附属医院内分泌科,江苏南京210029;1南京市红十字医院内

2、科,江苏南京210001摘要目的:研究非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病患者血清铁蛋白水平及其与胰岛素抵抗程度的相关性。方法:选取单纯非酒精性脂肪肝患者41例,非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病患者76例,健康体检60例为研究对象。测定体质指数(BMI ,检测空腹血糖(FBG 、丙氨酸氨基转移酶(ALT 、门冬氨酸氨基转移酶(AST 、胆固醇(TC 、甘油三酯(TG 、低密度脂蛋白(LDL 、糖化血红蛋白(HbA1C 、尿微量白蛋白/尿肌酐(UAlb /UCr 等生化指标并行肝脏B 超检查。放射免疫法测定空腹胰岛素(FINS ,计算胰岛素抵抗指数(HOMA IR 。同时测定血清铁(SI 、

3、铁蛋白(SF 、转铁蛋白(TRF ,并分析铁代谢指标与胰岛素抵抗指标的相关性。结果:非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组BMI 、ALT 、AST 、TC 、LDL 、FBG 、FINS 、HOMA IR 、HbA1C 、UAlb /UCr 、SF 均高于对照组;与单纯非酒精性脂肪肝比较,非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组胰岛素抵抗及铁代谢异常程度更重;相关性研究表明FBG 、HOMA IR 、HbA1C 与SF 呈正相关,HbA1C 与TRF 呈负相关。结论:非酒精性脂肪肝患者存在明显的胰岛素抵抗及高血清铁蛋白血症,且两者具有一定的相关性。降低胰岛素抵抗联合纠正铁代谢紊乱对防止非酒精性脂肪肝的发生发展

4、具有重要的临床意义。关键词非酒精性脂肪肝;2型糖尿病;铁蛋白;胰岛素抵抗中图分类号R 587文献标识码A 文章编号1007-4368(200910-1420-04The relaionship between serum ferritin and insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver diseaseLI Qi ,WANG Xiao-fen1,MA Xiang-hua(Department of Endocrinology ,the First Affiliated Hospital of NJMU ,Nanji

5、ng 210029;1Internal Medicine ,Nanjing Red Cross Hospital ,Nanjing 210001,China Abstract Objective :To investigate the relationship of serum ferritin and insulin resistance in patients with non-alcoholic fatty liverdisease (NAFLD alone and NAFLD combined with type 2diabetes.Methods :A total of 41with

6、 NAFLD alone ,76NAFLD patients with type 2diabetes and 60healthy controls were studied.Abdominal ultrasound was taken for fatty liver examination.Serum ferritin and insulin levels were determined by radioimmunoassay (RIA .Insulin resistance indexes were assessed by the homeostasis assessment-insulin

7、 resistance (HOMA-IR .Other biochemical variables were measured by routine methods.Results :Compared with healthy controls ,the BMI ,ALT ,AST ,TC ,LDL ,FBG ,FINS ,HOMA IR ,HbA1C ,UAlb /UCr and SF significantly increased in NAFLD patient with type 2diabetes.Compared with NAFLD patients ,insulin resis

8、tance was more serious in NAFLD with type 2diabetes.Correlation analysis showed FBG ,HOMA IR and HbA1C were closely related with SF.Conclusion :Serum iron metabolism is closely related with insulin resistance.Therefore ,reduce of insulin resistance and correction of SF are important to prevent NAFLD

9、.Key words non-alcoholic fatty liver disease ;type 2diabetes ;serum ferritin ;insulin resistanceActa Univ Med Nanjing ,2009,29(10:1420-1422,1461现工作单位为南京市红十字医院,江苏南京210001第29卷第10期2009年10月南京医科大学学报(自然科学版ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING (Natural Science 1420··肝合并2型糖尿病患者血清铁蛋白水平与胰岛素抵抗之间的关系进

10、行探讨,试图进一步揭示非酒精性脂肪肝的发病机制,从而为该病的诊断和治疗探索新的道路。1对象与方法1.1对象所有对象为南京医科大学第一附属医院内分泌科20072008年度住院患者及南京市红十字医院20082009年度体检人员。非酒精性脂肪肝的确定按照非酒精性脂肪性肝病诊断标准4;糖尿病按照1999年WHO 诊断标准。单纯非酒精性脂肪肝患者41例,非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病患者76例,健康体检者60名为对照组。3组的平均年龄分别为(53.48±11.03、(53.50±10.90和(56.03±13.63岁。经分析,3组的年龄、性别构成比无明显统计学差异。1.2方法

11、所有研究对象均询问病史,由专人测定身高、体重,由体检专职人员行肝、胆、脾B 型超声检查,并清晨空腹抽取外周静脉血35ml ,肝素抗凝,检测空腹血糖(FBG 、丙氨酸氨基转移酶(ALT 、门冬氨酸氨基转移酶(AST 、胆固醇(TC 、甘油三酯(TG 、低密度脂蛋白(LDL 、高密度脂蛋白(HDL 、糖化血红蛋白(HbA1C 、尿微量白蛋白/尿肌酐(UAlb /UCr 等生化指标,放射免疫法测定空腹胰岛素(FINS 。用散射比浊原理及干化学纸片法测定血清铁(SI 、铁蛋白(SF 、转铁蛋白(TRF 。所用仪器为美国德灵公司特定蛋白分析仪及美国强生公司干式化学分析仪。体质指数(BMI =体重(kg

12、/身高2(m 2;胰岛功能评价采用胰岛素抵抗指数(HOMAIR =FBG×FINS /22.5。1.3统计学处理资料输入SPSS13.0软件包进行统计分析,计量资料两组之间比较采用t 检验,多组之间比较采用方差分析,计数资料比较采用2检验。各指标之间的关系采用相关分析。2结果2.1一般资料比较3组在年龄及性别构成比上无显著差异,资料具可比性。单纯非酒精性脂肪肝组及非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组的BMI 均高于对照组;非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组BMI 、ALT 、AST 、TC 、UAlb /UCr 高于对照组;与单纯非酒精性脂肪肝组比较,非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组HDL 降低

13、且有统计学意义,见表1。2.2铁代谢指标及胰岛素抵抗指标的比较单纯非酒精性脂肪肝组SF 高于对照组,与单纯非酒精性脂肪肝组比较,非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组FBG 、HOMA IR 、HbA1C 、SF 均明显升高且有统计学意义,见表2。2.3单因素相关性分析3组样本合并后,进行血清铁代谢相关指标与胰岛素抵抗相关指标的单因素相关性分析。结果发现SF 与FBG 、HbA1C 、HOMA IR 均呈正相关,HbA1C 与TRF 呈负相关,见表3。年龄(岁男性所占比例(%BMI (kg /m 2ALT (/L AST (/L TG (mmol /L TC (mmol /L LDL (mmol /L

14、 HDL (mmol /L UA (mol /L UAlb /UCr (mg /g 对照组(n =60非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组(n =76单纯非酒精性脂肪肝组(n =4156.03±13.6358.3323.83±1.0923.59±15.7224.37±5.621.56±1.134.94±0.843.02±0.871.18±0.31316.32±75.7011.10±8.3553.48±11.0347.4726.85±2.17*33.95±25.4830.3

15、9±14.482.13±1.235.62±1.12*3.29±1.041.30±0.38323.19±78.8622.64±27.7653.50±10.9048.6827.36±3.44*41.78±34.32*33.81±18.62*2.36±2.605.60±1.11*3.31±1.011.05±0.21#336.02±107.6158.86±116.46*表13组一般临床资料比较Tab 1Comparison of cl

16、inical characteristics among three groups(x ±s 与对照组比较,*P <0.01;与单纯非洒精性脂肪肝组比较,#P <0.01。项目李琪等:非酒精性脂肪肝血清铁蛋白水平与胰岛素抵抗程度的相关性分析第29卷第10期2009年10月1421··第29卷第10期2009年10月南京医科大学学报表3血清铁代谢与胰岛素抵抗相关指标的单因素相关性分析Tab 1The correlation analysis of serum ferritin and insulin resistance (r SISF TRFFBG F

17、INS HbA1C HOMA IR 相关系数r 的假设检验显示,*P <0.05。-0.1040.180*-0.1520.0150.1120.106-0.1020.204*-0.172*-0.0410.181*-0.0083讨论胰岛素抵抗具有以下几种特征5-8:中心性肥胖、TG 升高、HDL 降低、高血压、高血糖,常出现非酒精性脂肪肝。有研究将非酒精性脂肪肝划入“胰岛素抵抗相关代谢综合征”的一个组成部分中,并认为胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝发病的“初次打击”。本研究发现,单纯非酒精性脂肪肝组存在肥胖和血脂代谢异常,当合并2型糖尿病后,肝功能明显异常,血脂进一步升高,胰岛素抵抗程度明显加重,

18、这和既往文献报道是一致的。胰岛素抵抗可导致肝细胞脂肪变性,目前认为主要通过两个途径:即脂质过多症和高胰岛素血症。胰岛素抵抗导致线粒体氧化超载,加重肝细胞内脂肪酸的储积。高胰岛素血症通过增加糖降解增加脂肪酸的合成,以及减少ApoB-100的合成来增加TG 的储积。而肝脏胰岛素储积又导致胰岛素清除率下降,从而形成脂肪储积和胰岛素抵抗的恶性循环。近年来,人们发现在非酒精性脂肪肝的“多重打击”中,铁作为一种独立的危险因素起着重要的作用9,且作为胰岛素抵抗的协同作用,共同促进该病的发生发展。本文在相关性研究中也发现,FBG 、HOMA IR 、HbA1C 与SF 有相关性;胰岛素抵抗程度较重者SI 、S

19、F 较高且有统计学差异;HbA1C 与TRF呈负相关。目前这种相关性的原理推测为如下:由于肝脏铁贮存过多,对胰岛素灭活减少可造成高胰岛素血症;同时铁超负荷抑制了胰岛素介导的肝糖元合成,而在周围肌肉组织也发生铁负荷上升,减少了葡萄糖外周利用场所。此外,铁超负荷引起脂质氧化,特别是游离脂肪酸(FFA 过多,而后者是公认的致胰岛素抵抗的因子10。还有研究显示,微粒体膜集中存在有转铁蛋白受体、胰岛素调控的葡萄糖转运体,胰岛素剌激葡萄糖转运的同时可能耦联转铁蛋白受体,介导细胞外铁进入细胞内,促进肝细胞的铁沉积。另外肝脏脂肪变性、炎症改变、铁过负荷影响肝脏对胰岛素的降解,使胰岛素受体及胰岛素活性下降,加剧

20、外周高胰岛素血症。铁过度积累、胰岛素抵抗以及肝脏损伤间的恶性循环,使原有的疾病进一步恶化。综上所述,非酒精性脂肪肝患者存在明显的胰岛素抵抗及高血清铁蛋白血症,且二者具有一定的相关性。治疗上若能分别从改善胰岛素抵抗及纠正铁超负荷两方面联合入手可能会有较好的疗效。关于胰岛素抵抗的治疗已比较成熟,不再赘述。笔者认为可在常规治疗的基础上加用铁螯合剂或采用放血治疗。另有文献报道11,牛黄酸和精氨酸具有明显降低血清铁离子浓度的作用,提示这两种氨基酸能改善体内铁代谢。维生素E 可阻止铁诱导的肝损害,其保护作用不是通过增加铁的排除,而是与它的抗氧化性能有关。参考文献1Brunt EM.Nonalcoholic

21、 steatohepatitis J .Semin Liver Dis ,2004,24(1:3-202Eckle RH ,Grundy SM ,Zimmet PZ.The metabolism syn-drome J .Lancet ,2005,365(9468:1415-14283向菲,江超,李树法,等.初诊2型糖尿病患者铁代谢与胰岛细胞功能的关系J .山东医药,2008,48FBG (mmol /L FINS (ng /ml HOMA IR HbA1C (%SI (mol /L SF (g /L TRF (g /L 对照组(n =60非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病组(n =76单纯非酒精性

22、脂肪肝组(n =41表23组铁代谢指标及胰岛素抵抗指标的比较Tab 2Comparison of iron metabolism and insulin resistance among three groups(x ±s 与对照组比较,*P <0.01;与单纯非酒精性脂肪肝组比较,#P <0.01。4.81±0.539.35±4.222.00±0.935.78±0.6823.58±6.60178.60±134.342.41±0.285.10±0.7312.52±6.762.81&#

23、177;1.495.72±0.5222.39±6.71269.82±112.38*2.27±0.249.54±4.74*#12.55±6.99*4.86±2.34*#9.16±2.25*#21.51±7.71337.27±245.80*#5.11±2.51项目(下转第1457页1422··(22:30-334中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝病诊断标准J .中华肝脏病杂志,2003,11(2:715Neuschwander-Tetri BA

24、 ,Caldwell SH.Nonalcoholic steato-hepatitis :summany of an AASLD single topic conferenceJ .Hepatology ,2003,37(5:1202-12096Bugianesi E ,Gastaldelli A ,Vanni E ,et al.Insulin resis-tance in non-diabetic patients with non-alcoholic fatty liv-er disease :sites and mechanisms J .Diabetologia ,2005,48(4:

25、634-6427于丰彦,陈向阳,牛丽华,等.非酒精性脂肪肝与胰岛抵抗相关因素的分析J .肝脏,2007,12(4:249-2508李运红,徐肇敏,吕瑛,等.胰岛素抵抗与非酒精性脂肪肝的关系研究J .南京医科大学学报(自然科学版,2008,28(6:787-7899Lidofsky SD.Nonalcoholic fatty liver disease :Diagnosisand relation to metabolic syndrome and approach to treat-ment J .Cur Diab Rep ,2008,8(1:25-3010Valenti L ,Dongiov

26、anni P ,Fracanzani AL ,et al.Increasedsusceptibility to nonalcoholic fatty liver disease in het-erozygotes forthe mutation responsible for hereditary hemochromatosis J .Dig Liver Dis ,2003,35(3:172-17811Chen X ,School TO ,Stein TP.Association of elevatedserum ferritinlevels and the risk of gestation

27、al diabetes mellitus in pregnant women J .Diabetes Care ,2006,29(5:1077-1082收稿日期2009-05-18(上接第1422页本组病例均为单一病灶或转移灶<3个的初发患者,Karnofsky 功能状态(KPS 评分>90,估计生存时间>3个月以上者,黄疸发现时间在721天,黄疸4周(或以上病例未入组。术前常规B 超检查要求胆管扩张>9mm 。术前对完整的CT 或MRI 资料认真复习,了解胆管扩张情况和肿瘤特点,分析穿刺路径,获得模拟图示,减少出血、气胸、反复穿刺的不利因素。对左侧胆道扩张的病例在B 超下精确穿刺引入导丝后再行PTCD 术,减少并发症,增加成功机率。支架均使用进口胆道支架,输送器柔韧性好,支架柔顺性好、扩张力强。由于多数恶性黄疸患者胆道阻塞是由于肿瘤侵犯或外压,内径各段不均衡,故而选择直径为8mm 的支架可以满足胆总管、肝内胆管的均衡需要。支架长度应两端超过狭窄段各1cm 左右。并发症防