第三军医大学理论与实验课教案首页

1、第三军医大学理论与实验课教案首页第8次课 授课时间 2008年11月04日 第89 节课 教案完成时间2008年10月20日课程名称神经病学教 员李黔宁职 称教授专业层次医学影像五年制本科年 级2005 级授课方式大班课学时2授课题目（章，节）第八章 脑血管疾病 第六节 脑出血 第七节 蛛网膜下腔出血基本教材、主要参考书和相关网站基本教材:神经病学(第五版)王维治主编，人民卫生出版社，2004年主要参考书: Merritts 神经病学 （第十版）Rowland.LP（美）主编，高旭等主译，辽宁科学技术出版社，2002年网站:；教学目标与要求：掌握脑出血及蛛网膜下腔出血诊断要点和治疗原则。 熟悉

2、脑出血及蛛网膜下腔出血临床表现、辅助检查及鉴别诊断要点 了解脑出血及蛛网膜下腔出血发病原因及发病机制教学内容与时间分配：1脑出血：导课5min、病因病理10min临床表现15min治疗10min2蛛网膜下腔出血：病因病理10min、临床表现20min、治疗10min教学重点与难点：重点：壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因及急性期主要合并症及预防难点：脑出血的鉴别诊断。教学方法与手段： 1. 启发式讲解、提问式讨论、案例式结合；2教学手段：PPT、图片、CT片、板书等。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三

3、军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第1节课(40min) 导课，从名人患病与死亡率排序说起第六节 脑出血Intracerebral hemorrhage, ICH一概念：脑出血：指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%30%二病因&发病机制（一） 病因：高血压-最常见病因（二） 发病机制 1. 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤2. 急性高血压(血压突然升高) 三病理（一）高血压性脑出血发生部位：1. 基底节区约70%2. 脑叶脑干小脑齿状核各10%（二）脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤。（三）高血压性脑出血好发血管（四）常见出血途径：(一) 壳核出血常侵犯

4、内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔(二) 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊(三) 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室（五）常见出血后果：1. 幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝2. 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝3. 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝脑疝是脑出血最常见的直接死因四临床表现（一）高血压性脑出血特点：（二） 常见临床类型&特点(表8-3) 1基底节区出血1)壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂2)丘脑出血-丘脑膝状体动脉3)尾状核头出血 &丘脑穿通动脉破裂

5、2脑叶出血： 3脑干脑桥出血及中脑出血4小脑出血5原发性脑室出血五辅助检查(一) CT检查 (二) MRI检查 (三) 数字减影脑血管造影(DSA)(四) CSF检查 六诊断&鉴别诊断（一）诊断 1.中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病2.迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状3.剧烈头痛呕吐意识障碍4.CT检查可以确诊 （二）鉴别诊断 1.高血压性壳核丘脑脑叶出血须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)2.外伤性脑出血(闭合性头部外伤)3.脑出血(突然发病迅速昏迷)须与1)全身性中毒(酒精药物CO)2)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)七治疗：目的：挽救生命，减少神经功能残疾，

6、降低复发率 （一）内科治疗 原则： 1.血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)2.控制血管源性脑水肿3.止血药4.维持营养&水电解质平衡5.并发症防治1)感染2)应激性溃疡: 应用制酸剂3)稀释性低钠血症4)脑耗盐综合征5)痫性发作6)中枢性高热7)下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)（二）外科治疗 1.手术适应证2.手术禁忌证3.常用手术方法1)小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)2)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝3)钻孔扩大骨窗血肿清除术4)钻孔微创颅内血肿清除术5)脑室引流术(脑室出血)（三）康复治疗1.病情稳定后宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复,

7、提高生活质量2.如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 八预后：课间休息第2节课(40min)第七节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH一概念自发性蛛网膜下腔出血(SAH)：动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH：脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外,出血流入蛛网膜下腔 二病因&发病机制（一）病因 ：1.粟粒样动脉瘤: 2.动静脉畸形: 3.梭形动脉瘤: 4.Moyamoya病: 5.其他（二）发病机制 1.粟粒样动脉瘤：动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤2.脑动静脉畸形：胚

8、胎期发育异常形成畸形血管团3.动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤&转移癌侵蚀血管三病理&病理生理（一）病理 1.85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单发, 约20%为多发，镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)2.动脉瘤破裂频率（二）病理生理 ：1.蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构& ICP引起头痛2.动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失3.CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%)4.血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎5.下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常6.血液释放血管活性物质如氧合血血管痉挛&脑梗死7.动脉瘤出血不造成局灶性脑

9、损害AVM破裂常见局灶体征四临床表现 (一)一般表现：英文练习 (二)粟粒样动脉瘤：破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 n动脉瘤性SAH经典表现：1)突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位2)约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛3)头痛再发常提示再次出血4)动静脉畸形破裂头痛常不严重 （三）发病诱因-激动用力排便等（四）特殊表现（五）老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 （六）常见并发症1.再出血(recurrence of hemorrhage) 2.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)3

10、.扩展至脑实质内的出血4.急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)5.5%10%的患者发生癫痫发作五SAH的辅助检查要点提示1.CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊2.腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH(一)TCD监测SAH后脑血管痉挛(二)临床疑诊SAH首选CT检查 (三)若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查(四)DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影六诊断&鉴别诊断（一）诊断 n高度提示SAH1)突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征2)伴或不伴意识模糊反应迟钝3)检查无局灶性神经体征n临床确诊SAH1) CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象2) 腰穿压力明显

11、增高&血性CSF3) 眼底玻璃体下片块状出血（二）鉴别诊断 1高血压性脑出血：表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点SAH 脑出血 发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔

12、高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样2颅内感染3瘤卒中七治疗（一）内科治疗 1.一般处理2.ICP增高3.预防再出血4.预防性应用钙通道拮抗剂5.放脑脊液疗法（二）手术治疗 ：是根除病因防止复发的有效方法1动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等2动静脉畸形采用1) AVM整块切除术2) 供血动脉结扎术3) 血管内介入栓塞4) g -刀治疗八预后导课5min导课幻灯1张至病因病理10min概念幻灯1张病因幻灯1张发病机制幻灯4张病理幻灯10张大体病理切片4张讲授式教学为主.临床表现20min一般特点幻灯2张常见部位出血临床特点表1个基底节区出血幻灯5张,重点讲授.讲授式与提问

13、式教学结合辅助检查幻灯12张,CT片7张,DSA2张诊断幻灯1张鉴别诊断幻灯3张鉴别路线图1张治疗10min内科治疗幻灯13张,重点注意原则.讲授与提问结合问题:治疗原则与脑缺血的差别.外科治疗幻灯4张康复治疗幻灯1张预后幻灯1张小结休息10min至病因病理10min概念幻灯1张病因幻灯1张发病机制幻灯2张病理幻灯2张病理生理幻灯2张临床表现20min一般表现4张粟粒样动脉瘤幻灯1张讲授式与案例式教学结合诱因幻灯1张特殊表现幻灯1张提问与讲授式结合.提问:蛛网膜下腔常见并发症?常见并发症幻灯4张辅助检查幻灯5张CT片1张DSA2张诊断幻灯2张重点鉴别诊断幻灯3张，重点是左侧与脑出血的鉴别表。启发式教学,结合提问式教学讲授式结合提问式教学治疗10min治疗原则幻灯1张内科治疗幻灯7张外科治疗幻灯4张预后幻灯1张小结 第三军医大学理论与实验课教案末页小结脑出血最常见的病因高血压.最常见的部位位于基底节区.最多见的血管-豆纹动脉.最常见的死亡原因脑疝形成.5大临床综合征(基底节、