2021年经内镜逆行胰胆管造影术在儿童胰胆疾病中的应用进展(全文)

1、2021年经内镜逆行胰胆管造影术在儿童胰胆疾病中的应用进展（全文）一、胆道疾病1. 胆汁淤积性黄疸：胆道闭锁、新生儿肝炎、各种遗传性胆汁淤积症 等均是引起梗阻性黄疸的常见病因。10 %20 %的婴儿胆汁淤积病因不明，需要剖腹探查寻找原因，ERCP可提供清晰的胆道系统影像图片，减少传统外科剖腹探查术中胆道造影概率。Negm等回顾性分析2000至2014年收治的251例因怀疑胆道闭锁而进行 ERCP的患儿（平均年龄53 日龄）的临床资料，其中有 155例患儿诊断为胆道闭锁随后经手术证实， 30例排除胆道闭锁，56例因行ERCP检查避免了外科手术，患儿ERCP诊断与手术诊断符合率为 96.6 % （

2、阳性预测值92.2 %，阴性预测值 97.1 %）。研究结果提示，ERCP是诊断婴儿胆道闭锁的可靠检查，ERCP结果阴性可基本排除胆道闭锁。浓缩胆栓综合征亦称为新生儿胆汁淤积症 或新生儿阻塞性肝炎，婴儿胆汁浓度升高浓缩形成胆栓，胆栓聚集在一起 从而形成阻塞性黄疸，而胆系结构发育正常。ERCP可为浓缩胆栓综合征患儿提供可靠的诊断依据，还可以清楚显示Alagille综合征患儿肝内胆管广泛性狭窄及分支减少，先天性肝纤维化患儿肝小叶间胆管紊乱、囊肿形 成，Caroli综合征患儿肝内小胆管根部节段性柱状或囊状扩张等情况，为 临床决策提供参考。美国的一项大样本研究结果显示，诊断性ERCP是1岁以内婴儿应用

3、的主要目的，并可避免不必要的外科手术。2先天性胆总管囊肿与胰胆管合流异常：先天性胆总管囊肿患儿早期 即可出现黄疸，大多与囊肿远端的狭窄或梗阻有关。胰胆管合流异常是由 于先天性的解剖结构异常，导致胆管和胰管在十二指肠壁外过早汇合，引 起胆汁和胰液混合并相互逆流，从而导致胰胆系统发生一系列的病理改 变。先天性胆总管囊肿的发生、发展与胰胆管合流异常有关，早期手术可 阻断疾病对肝功能受损的进展，并避免其他并发症发生。术前充分了解囊 肿远近端解剖结构非常必要，腹部超声可清楚显示胆总管囊肿，但对胆管 狭窄及合流异常难以做出判断，磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopa

4、ncreatography， MRCP)对细小胆管显影存在技术上的不足，ERCP能提供胰胆管系统动态影像，显示胰胆合流共同通道及其中的 微小病变，同时还可以对胆总管结石或胆总管狭窄等进行相应处理。Keil等对626例儿童(年龄12日龄至17.5岁)ERCP检查结果总结分析发现， 胆总管囊肿是16岁儿童应用ERCP的主要原因。ERCP诊断先天性胆总 管囊肿的阳性率约为90 %,内镜下乳头括约肌切幵术治疗儿童先天性胆总 管囊肿已取得较好的疗效，但由于人员、技术条件等因素影响，ERCP应用受到限制，临床较少作为常规使用。3.胆系结石：胆系结石包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。由于腹部超声、MR

5、CP的广泛应用，ERCP已不作为胆囊结石、胆总管结 石的首选检查，但对于肝内胆管结石，ERCP仍是确诊的重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或 发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的异常征象，应考虑为肝内胆 管结石。ERCP取石已成为治疗胆总管结石的主流术式，包括内镜下乳头 括约肌切幵术、内镜下乳头括约肌球囊扩张术等。ERCP用于成人胆系结 石的取出经验已较为成熟，在儿童中的应用不多，且应用年龄多为1岁以上患儿。婴儿胆系结石多为无症状者，且以小结石或泥沙样结石为主，多 可自行消除，儿童直径较大的胆系结石则可通过 ERCP取出。张堤等对115 例胰胆疾病

6、患儿（年龄 218岁）进行ERCP，其中诊断胆总管结石 81 例，进行胆总管网篮取石 47例次，胆总管气囊取石45例次，效果良好。 婴儿胆管结石行ERCP取石治疗少见，从已有相关研究报道来看其治疗效 果是满意的，无严重并发症发生。ERCP取石是治疗儿童胆系结石的一种可选方案，选择时要对患儿病情严重程度、结石大小、可能并发症、外科 及内镜技术条件等多种因素综合考量。4.胆道狭窄及胆管漏：胆道狭窄从性质上可分良性狭窄和恶性狭窄， 从部位上可分为肝外胆管狭窄和肝内胆管狭窄（高位胆管狭窄），其病因 多样，如先天发育异常、医源性损伤、炎症刺激和肿瘤侵袭等。尽管MRCP 已成为胆管梗阻性疾病的常规检查方法

7、，但ERCP仍是目前公认的诊断胆管梗阻的金标准，其主要优点是在做检查的同时可进行病理组织活检，判 断胆管狭窄的良恶性，其诊断灵敏度达97 %，特异度达88 %。胆道狭窄治疗的目标是长期的胆管减压并保持胆管通畅，经内镜下球囊扩张及放置 支架是主要治疗方式之一。治疗性ERCP在儿童中的应用较多集中在良性胆管狭窄扩张、放置支架及引流管。肝脏移植术后吻合口狭窄及肝脏部分 切除术后胆管漏治疗的首选方式是 ERCPo荷兰的一项研究结果显示，在 45例行肝脏部分切除术患儿中，有 13例术后发生胆道并发症，其中胆管 漏10例，有8例通过ERCP放置支架，5例术后漏液停止；有3例出现 术后胆道狭窄，其中2例行E

8、RCP扩张并置入支架，1例好转；所有患儿 无严重手术相关并发症发生。恶性狭窄在儿童中并不常见，ERCP应用的主要适应证是在幵始化疗或手术前通过ERCP放置胆管支架治疗胆汁淤积。ERCP还可用于肝胰壶腹括约肌测压，为胆道寄生虫感染及原发性硬化性胆管炎提供诊断和治疗帮助等。二、胰腺疾病儿童胰腺疾病的患病率较成人低，病因及发病机制与成人也有所不同。ERCP在儿童胰腺疾病中的应用主要有以下几个方面。1.急慢性胰腺炎：儿童急性胰腺炎大多呈良性过程，通常保守治疗后 均能恢复，但合并局部或系统并发症时病情可加重，总体病死率V1 %o胆源性急性胰腺炎并胆道梗阻是儿童应用ERCP的主要适应证。尚没有关于儿童胆源

9、性胰腺炎并胆道梗阻应用ERCP最佳时机的具体建议。2017年欧洲胰腺学会/匈牙利胰腺工作组制定的儿童胰腺炎诊治指南中提出，儿童胆源性胰腺炎并胆道梗阻同时合并重症胆管炎时，24 h内应行ERCP;合并轻度胆管炎时，72 h内应行ERCP;轻度胆源性胰腺炎可以考虑同次 住院期间行胆囊切除术；如果有合并症，则在合并症缓解后尽早做胆囊切 除。慢性胰腺炎是进行性的炎症病变过程，以胰腺实质的进行性破坏与胰 管狭窄为主要特征。疼痛是慢性胰腺炎最主要的症状，ERCP治疗的主要目的是缓解疼痛与治疗并发症，如胰周积液和胰管狭窄等。儿童ERCP与成人的治疗方式基本相同，包括内镜下胰管括约肌切幵术、内镜下胰管扩 张和

10、胰管支架植入术等。内镜下胰管括约肌切幵术对没有胰管狭窄的慢性 胰腺炎具有治疗的作用，还可为胰管取结石、胰管扩张、组织活检等创造 条件；内镜下胰管扩张和胰管支架植入术则主要用于各种原因导致的胰管 狭窄。大多数慢性胰腺炎患儿通过内镜下治疗可获得短期症状缓解，长期 的临床改善还缺乏循证学依据。一项儿童慢性胰腺炎治疗性ERCP术后平均随访时间为7年的研究显示，38例患儿共进行158次ERCP操作，术 后患儿腹痛严重程度和发生次数明显改善，使用镇痛药的频率和急性胰腺 炎发作次数减少，仅有1例患儿需外科手术治疗，有限的研究表明，ERCP 可降低慢性胰腺炎的复发并有助于控制慢性疼痛。2. 复发性胰腺炎：复发

11、性胰腺炎是胰腺炎症疾病的一种特殊类型，15 % 35 %的小儿急性胰腺炎可能出现反复发作。儿童复发性胰腺炎的 病因不清楚，其中很大一部分属于原发性，且与遗传密切相关；另外梗阻 因素如胰腺分裂、胆囊结石、胆管结石、胆管囊肿等也是危险因素，药物 及代谢疾病也有可能成为诱因。ERCP可为约75 %的儿童复发性胰腺炎提供诊疗帮助。在诊断方面， MRCP为无创检查手段，对于胰管异常相关胰腺炎的诊断实用性强，更适宜在儿童中应用，ERCP主要适用于疑似胆源性胰腺炎的诊断或治疗。鉴于 ERCP术后可能诱发胰腺炎，有学者提出 如果复发性胰腺炎患者 MRCP显示正常，则不应该进行诊断性 ERCPo在 治疗方面，儿

12、童复发性胰腺炎ERCP的适用范围与急、慢性胰腺炎基本 一致。此外，ERCP在儿童十二指肠重复畸形、肝胰壶腹括约肌功能障碍 所致的复发性胰腺炎，评估胰腺创伤有无胰管漏中的应用已均有报道，并 取得了肯定的疗效。3. 胰腺分裂症：胰腺分裂是胰管发育过程中最常见的先天性变异，临 床上把胰腺分裂患者出现反复发作的急慢性胰腺炎、胰性腹痛等称为胰腺 分裂症。ERCP是诊断胰腺分裂症的金标准，同时也是重要的治疗手段， 可以行副乳头插管、扩约肌切幵及支架植入等。ERCP的优势是能提供清晰直观的胰管结构影像，缺点是易并发术后胰腺炎等并发症。儿童胰腺分 裂症的患病率不详，胰腺分裂在儿童及青少年胰腺疾病人群中的内镜下

13、检 出率为4.2 %27.0 %。胰腺分裂患者可逐渐出现复发性胰腺炎和慢性胰腺 炎，早期诊断是阻断的病情进展的关键。Liao等进行的一项有关ERCP治疗与外科治疗胰腺分裂症的 Meta分析发现，胰腺分裂症患者 ERCP与 外科治疗总的缓解率分别为 69.4 %和74.9 %，差异无统计学意义。外科 途径已不推荐作为胰腺分裂症的首选治疗。研究显示，儿童及青少年胰腺 分裂症患儿ERCP治疗缓解率为70 %100 %o三、适应证与安全性由于超声内镜（en doscopic ultraso nography， EUS）、MRCP 等技术的不断涌现，ERCP正逐步从诊断性检查过渡到以治疗为目的临床应 用

14、。对美国2000至2009年的22 153例次ERCP的大样本回顾性分析 显示，10年内诊断性ERCP减少了 43 %，而治疗性 ERCP增加了 69 %。 儿童ERCP适应证与成人相比有一定区别，但相差不大，儿童先天性胰胆 疾病多见，恶性疾病所致的胰胆管占位或狭窄少见。有文献显示，胆汁淤 积是新生儿和婴儿应用 ERCP的主要适应证，1岁以上儿童和青少年应用 ERCP则可作为超声、CT、MRCP对胰胆疾病诊断的补充及治疗。另一项 研究显示，1岁以内婴儿ERCP主要用于排除胆道闭锁；16岁儿童ERCP 常见的诊断是胆总管囊肿和胆总管结石；718岁ERCP常见的诊断是胆总管结石、胰腺炎和胰胆管损伤

15、；同时该研究指出，在最近 5年，ERCP 除用于诊断婴儿胆道闭锁外，主要发挥其治疗作用。对胰胆疾病的诊断， 所有疑诊患儿应用ERCP前，均应先进行超声及 MRCP检查。当非侵入性 检查方法（超声、MRCP等）无法明确诊断时（如胆道闭锁），可再行 ERCP；对于胰胆疾病的治疗，ERCP可发挥其微创的治疗优势。儿童应用ERCP总体上是安全的，虽然儿童由于其自身的生理特点， 增加了 ERCP操作失败及发生并发症的风险，但从现有文献报道来看结果 是乐观的，新生儿和婴儿 ERCP相关并发症报道少见，包括与麻醉有关的低氧血症、黏膜损伤、腹胀等；1岁以上儿童和青少年 ERCP术后并发症 发生率（约5%）与成

16、人相似，主要是术后胰腺炎、出血、胆管炎、穿孔、 高淀粉酶血症等；新生儿及婴幼儿插管成功率最低，儿童和青少年的插管 成功率为97 %98 %，总的插管成功率低于成人。由于儿童耐受性差，配合度低，笔者建议操作儿童 ERCP均应采用全身麻醉。成人 ERCP研究显 示，反复插管及操作时间过长、十二指肠乳头括约肌切幵、Oddi括约肌功能障碍、原发疾病、解剖结构异常、医师操作熟练程度等都与术后并发 症有关。儿童ERCP术后并发症的危险因素尚不清楚。有研究发现，胰管 注射造影剂、乳头及胰管括约肌切幵术是儿童ERCP术后急性胰腺炎的危险因素；对患儿的选择和精细的操作技术，是预防ERCP相关出血的有效方法；儿童

17、ERCP相关胆管炎主要与胆道引流失败相关；穿孔则较为罕见，多认为与切幵术相关。2016年欧洲消化内镜学会及欧洲儿童胃肠病学、 肝病学和营养协会制定的儿童消化内镜检查指南指出，对年龄14岁青少年行ERCP检查，推荐术前经肛门给予非甾体类抗炎药（如吲哚美辛）预 防术后急性胰腺炎；14岁以下儿童则没有提及，尚缺少低年龄组儿童预防 用药的评估研究。目前没有儿童 ERCP术前预防性应用抗菌药物的指导性 意见。对于一些免疫缺陷、长期应用免疫抑制药物、术后不能充分引流者 及有明确或疑有胆管阻塞的患儿可术前应用抗菌药物预防感染。儿童 ERCP操作难度高于成人，把握好适应证及禁忌证，做好术前评估，提高 操作技能，减少插管次数及操作时间，不仅可以避免并发症、减少损伤， 同时可以取得最佳疗效。四、制约因素及展望随着科技的进步，目前已有专门适用于婴幼儿的十二指肠镜，解决了 医疗器械方面的限制。有研究建议根据患儿体重选择十二指肠镜，儿童十 二指肠镜是低于10 kg患儿的首选仪器，大于10 kg的患儿可用成人十二 指肠镜操作。目前，制约我国儿科ERCP发展的主要因素是缺少专业的ERCP儿科操作医师。训练一个熟练的 ERCP操作医师