ERUPTION研究解读与展望要点

1、ERUPTION研究解读与展望要点近日，复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士领导的团队联合上海11家医院开展了一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究一一ERUPTION研究30天随访结果于FrontiersinCardiovascularMedicine杂志正式发布， 为规范化冠脉内溶栓提供了更多证据。EffectsofIntracoronaryPro-urokinaseorTirofibaEffectsofIntracoronaryPro-urokinaseorTirofibanonCoronaryFlowDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventio

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5、*:wndinc*:JUIHA1TC11O1TC11OERUPTION研究于2015年末正式启动，经过近两年的入组筛查及数据采集，于2017年7月最终完成，其初步研究结果则在2019年AHA年会期间首次披露。回首研究设计与开展历程，该研究的发起实际上始于我们对于当时一大研究热点一一“冠脉溶栓的应用方案与场景”的聚焦与思考：经过多年的发展，我国急性心梗救治水平显著提升，多数医院都开始尝试开展急诊PCI治疗（即：PPCI），但冠脉造影提示，即便术者采取了血栓抽吸、静脉溶栓等多重措施，很多高血栓负荷患者在上手术台时的冠脉内仍存在大量血栓，PCI术后的血流动力学恢复情况不佳；也是因此，萌生了“以冠脉溶

6、栓方式优化冠脉高血栓负荷人群心肌血流灌注”的设想，进而促成了ERUPTION研究的诞生。在该研究启动之初， 国内外针对于冠脉溶栓开展的类似研究还相当稀缺，尤其是大规模、前瞻性的随机对照研究。于是，在这样一种缺乏既往循证参考的情况下，为确保试验设计能够符合临床实践和指南要求，团队花费了约有半年的时间，对试验入组、对照组安排、主要终点与次要终点等关键点一一予以明确。研究期间，作为ERUPTION研究的PI,葛均波院士为我们提供了非常多的指导和建议。当时，很多专家提议通过开展回顾性分析来探索冠脉溶栓的疗效，但葛均波院士坚决认为，一定要开展随机化、前瞻性的临床研究，才能真正回答和解决这一临床需求问题。

7、另外，在对照组选择上，我团队原计划选择以国内广泛应用的GPllbllla受体抑制剂替罗非班作为对照组，但由于当时国际指南对于该药的推荐有所争议，故在葛院士与其他多位专家的建议下，最终决定除替罗非班对照组外，再额外设置一个使用生理盐水的空白对照组。ERUPTION研究结果：重组人尿激酶原组在确保溶栓效果同时，并未增加患者的大出血事件风险在ERUPTION研究中，主要探讨了行PPCI的STEMI患者在血栓抽吸基础上，联合应用20mg重组人尿激酶原、10kg盐酸替罗非班或生理盐水以改善心肌灌注与临床预后的安全性与疗效。从30天主要终点事件统计结果来看，重组人尿激酶原组和替罗非班组患者的治疗结束后校正

8、的TIMI帧数（cTFC）显著优于生理盐水组，提示冠脉血流明显改善；特别值得注意的是，高血栓负荷患者接受上述治疗后的疗效尤其明显，术后达到TIMI3级血流与MBG23级的比例非常之高。与此同时，次要终点结果显示，重组人尿激酶原组和替罗非班组的心电图ST段回落明显，CKMB峰值更低，LVEF变化幅度更大，提示心梗面积减少以及心肌灌注水平的改善。主要安全性终点则显示，重组人尿激酶原组在确保溶栓效果的同时，并未增加患者的大出血事件风险。这些结果的公布有力证实了冠脉溶栓的临床应用价值，也赢得了许多国内外医师的关注热议。自2019年来，国外研究人员亦连续开展了数个冠脉溶栓相关的临床研究，尽管最终的试验结

9、果各有差异，但足以证明，大家对于这一治疗策略都有着极高的关注度与探索欲。ERUPTION研究启示：为重组人尿激酶原在临床应用提供参考指导在ERUPTION研究开展之初，由于用药经验不足，团队在重组人尿激酶原的剂量选择方面可谓斟酌再三，最终还是选择了20mg的负荷剂量；很多临床医师亦对此剂量可能诱发的潜在出血风险表示担忧，这也是该研究入组量仅300多例， 却历时2年才最终完成的原因之一。 令人庆幸的是，从随访结果来看，重组人尿激酶原带来的出血风险影响较低，围术期与肝素或其他抗血小板药物联用亦相对安全。另外，作为一种粉针剂，术者在应用时只需将其与20mL生理盐水混合，便可短时间（3min）内快速于

10、靶病变近端给药，而在术后，临床医师也无需定期监测ACT变化情况，这无疑为医患双方都提供了便利。ERUPTION研究结果的公布为重组人尿激酶原的临床应用提供了很好的参考指导，但我们对于其他溶栓药物的用法用量都还处于未知状态，也不知晓它们最适宜的给药方式和给药位置。止匕外，近年来冠脉微循环障碍的临床关注度不断升温，国外研究人员亦已开展了相关研究评估支架植入、血管再通后再给予冠脉溶栓药物来改善微循环栓塞的可行性与疗效，这其实间接地提示我们，不同的介入治疗需求将对应不同的溶栓给药方式。因此，在冠脉溶栓之前，术者必须明确溶栓治疗的目的：针对于高血栓负荷的STEMI患者，由于其血栓多分布于管腔内，我们更推

11、荐在血栓抽吸前或是血栓抽吸后、但血栓并未完全移动至远端之时给药；但如果术者是希望溶解微循环中的血栓，那么根据既往国外研究文献的指导，我们应当考虑在植入完成后，于支架远端给予冠脉溶栓药物。ERUPTION研究总结展望总体而言，静脉溶栓和直接PCI是发病12h内的STEMI患者最主要的再灌注治疗选择，而冠脉内溶栓治疗应当是前两种策略的补充。除却冠脉内血栓负荷重的患者群体，在PCI开展过程中，术者其实还会遇到血栓移动至血管远端、球囊或支架无法通过等无法预知的特殊问题，在这类情况下，我们都应积极启用冠脉溶栓策略，帮助快速实现血流再通，确保手术顺利开展和完成。 需要注意的是， 尽管ERUPTION等研究初步回答了新一代的重组人尿激酶原在冠脉内溶栓方面的应用疗效等问题，但我们对于这类冠脉溶栓药物