智慧城市—智慧医院_电子病历系统方案

1、国立医电子病历系统 建设方案院目录一、国立医院信息化现状简析1.医院简介：2.现有系统医院很重视医疗信息化的建设，目前医院在信息化系统主要有HIS 、LIS 、PACS 、财务系统等。HIS 长沙长信，和医院合作开发的LIS 是北京智方的 PACS 是天健的 财务是用友的在硬件网络方面建设，医院也是大力投入。 集团化的模式有其独特性：主院和分院之间是租用的裸光纤主干千兆，千兆或百兆到桌面HIS 是每个分院有一个服务器，分院服务器的部分数据实时同步到集团服务器二、嘉和美康公司优势分析1.公司介绍北京嘉和美康信息技术有限公司，地处上地高科技园区，注册资金1010 万人民币，隶属于嘉和科技集团。现有

2、员工120 余人。主要业务为自主研发、销售临床信息管理系统，范围涉及医院各 个临床科室。嘉和科技集团在广州、上海、济南、南京、福州、合肥、南昌、兰州、成都等城市设有办事处，拥有遍布全国各省市的分销商网络。嘉和科技集团长期代理美国GE 的 MARQUETTE心电诊断类 ( 含监护仪 ) 产品。 2001 年集团营业额飞速增长，达到5000 多万人民币， 2002 年超过 7000 万，2003 年达亿元。嘉和美康信息技术有限公司医疗信息研发部门在上地信息产业基地，既拥有软件研发的博士和 硕士，又有长期从事临床工作的专业医生以及具有丰富的医院管理经验的管理人才。在医技信息管 理系统的研发方面，取得

3、了较大的成就（如全国首家推出心电信息系统）；通过整合社会资源，公司在电子病历的产品化方面快速进步，推出了Goodwill 电子病历平台软件，并在数家大型医院实 施、使用，受到医院及信息化专家的赞赏和高度评价。设备信息的采集、传输技术和电子病历平台技术的结合，使公司有能力在医院的临床信息化建 设中提供整体的解决方案，可以帮助医院避免重复投资和减少信息孤岛。在信息化飞速发展的今天，我公司将会不断的研发出新的产品，为医院的信息化建设做出更多 的贡献。2.杰出的技术研发队伍Goodwill电子病历平台及临床信息系统是我公司CTO陈联忠先生领导的电子病历工作组年多研发的成果。自2000 年以来，陈先生利

4、用其发明的电子病历专用编辑器和广州军区总医院6合作，在军字一号HIS 平台上为部队系统开发电子病历系统，是国内较早从事这个领域开发、拥有软件分析师资格证书的高级人才。2003 年开发成功的电子病历系统版本已通过了军队专家评审， 在军队近百家医院进行了推广，2005 获得军队科技进步一等奖， 是目前军队指定的全军推广使用的电子病历产品。2005 年以来，陈联忠所带领的工作组在总结以往经验的基础上，针对快捷性和规范性相 统一的原则，对电子病历进行了升级，重新设计了工作流程，针对地方医院的特点，在临床信 息系统（如PACS、LIS 及 ECG信息系统，医嘱等）的集成，书写的快捷性和规范性相统一等方

5、面做了大量的改进。目前，该系统的书写速度明显提高，调用临床检验检查信息更加方便快捷；更进一步，在XML的文件结构上实现了动态分层，并在标准化方面做了重大改进。结合北京嘉和公司的设备信息入网技术和多年开发医技科室信息系统（手术麻醉信息系统、电生理信息系统和ICU/CCU 信息系统等）的丰富的技术积累，在总结了大量的临床信息系统研发经验基础上，我们开发出了相对完整的Goodwill电子病历平台及临床信息系统（），功 能更加全面、实用。3.成功案例嘉和美康信息技术公司重点案例：电子病历版用户：解放军总医院（ 301 医院）第四军医大学附属西京医院上海长征医院上海长海医院上海同济医院上海东方肝胆医院北

6、京大学附属第三医院烟台毓璜顶医院广东省第二人民医院承德医学院附属医院齐齐哈尔市第一医院宜兴市人民医院天津医科大学第二医院吉林医学院附属医院广州医学院第二附属医院山东威海市立医院电子病历版部分用户：广州军区广州总医院北京军区251 医院沈阳军区总医院北京军区306 医院海南海军425 医院广西南宁303 医院南京军区南京总医院武警广东总队医院广州军区武汉总医院安徽蚌埠123 医院解放军第八医院解放军 161 医院厦门市第二医院广东省公安边防总队医院沈阳北方医院白求恩和平医院广东省第二人民医院成都军区324 医院解放军 323 医院沈阳军区334 医院解放军 254 医院第三军医大学新桥医院第三军

7、医大学大坪医院解放军 97 医院昆明军区总医院沈阳军区210 医院广西视光中心焦作市五官医院蒙阴县人民医院岳阳市二人民医院农四师七十二团医院无锡市第一人民医院儿童医院中国人民解放军第医院中国人民解放军第五医院连云港市第一人民医院西安航天总医院。心电信息系统用户：安贞医院佛山市第一人民医院广州军区总医院西南医院福州军区总医院广东省中医院无锡市中医院解放军 301 医院江门市中心医院中山市人民医院三、GoodWill 全面解决方案1.解决方案方案一、全面建设电子病历系统，包括门诊医生站、门诊护士站、住院医生站、住院护士站、科 室质控站、全院质控站、会诊系统、随访系统、医技工作站、电子病案室、科研统

8、计系统、核心管理查询系统等，全面建设了临床医疗信息系统，结合HIS、PACS、LIS 等系统，立体的 实现了全院信息化、数字化。目前我公司的临床信息化系统模块功能是全国最全最先进的。通过本公司专有的Web Service接口系统，接入现有的HIS 、PACS 、LIS 等所有需要接口的系统，其中门诊医生站护士站和住院医生站护士站的医嘱部分采用界面集成的方式，在我们的医生站护士站上，内嵌入现有HIS 的医嘱界面，做到单点登录，同屏操作，医护一体化操 作界面。这个方案最大的优势是，不涉及医嘱的操作与改动，不会改动HIS 的数据库，对药品信 息、费用信息、库存信息都不会影响，不会对现有流程进行太大改

9、变，不会因此引起不必要的麻烦，造成现在系统出错或瘫痪，以免影响医院正常业务的运行。且在做接口时简单易操 作，实施时间短。方案二、功能模块同方案一。只是在医生工作站和护士工作站都采用我公司的医嘱界面。在接口方面与方案一不同的是，需要接口所有的医嘱信息、费用信息、药品信息、患者 信息、库存信息等。这个方案缺点是，费用较高、工作量大、会改动HIS 的数据库，对药品信息、费用信息、库存信息都会影响，会对现有流程进行较大改变，会因此引起不必要的麻烦，严重的可能造 成现在系统出错或瘫痪，影响医院正常业务的运行。且在做接口时工作量大，实施时间长。架构建设方案我公司电子病历系统采用C/A/S 架构，对于医院现

10、在这种特殊的网络结构，共有中心医院和南北两个分院，采用我公司的C/A/S 架构和我公司特有的分布式存储，正好可以最佳的解决永久实时在线、无需同步。且无论多大的数据压力和存储压力都不会对系统的速度带来影 响，如有需要只需增加中间服务器和存储就可以解决。这是其它的架构所不能实现的，也是 我公司电子病历的优点。2.独特的结构化电子病历采集存储整合平台采用基于MQ( 消息队列技术) 的分布式、 Remoting通讯机制开发的中间件技术，实现分布 式的 3 层或多层架构(MQ和业务层可分离) 。采用多层架构交互层业务层中间件数据库， 真正的多层架构；其功能模块可以动态加载，是一个以信息机制为基础的，以结

11、构化采集为方法的信息平台；并进行统一存储，形成电子病案室。特点与作用：所见即所得编辑方式，可在病历中随意插入图库、检查结果、复杂表格、自定义结构化模版?结构化录入，是手工书写速度的七倍以上?实现三级检诊、痕迹保留、电子签名、加密存储传输?实时病历质量控制，实时的用药监控、网络化病历质量监控?支持套打、续打、清洁打印、局部选择打印?领先的 XML技术，不依赖任何数据库，可打包带走、脱机共享?强大完善的接口技术，可无缝连接HIS、 PACS 、LIS 、心电、麻醉、导管、护理等系 统?所有的其它系统的信息，如医嘱、PACS 、 LIS 、病理、护理等所有信息，并脱机打包 存储，就如同现在的纸张病案

12、管理，因而不会因为其它系统出现问题而影响病案的管理和科研的数据利用。并使数字化科研统计真正的成为了现实。?快速的结构化病历查询检索功能，七万份病历检索速度只需要一分钟。3. 以时间轴为导向的门诊住院医生工作站，医护同屏一体化操作医生工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块，它结合医生和护士日常的工作，以时 间为轴，以医嘱和电子病历为中心全面展开，将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来，是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。界面采用医护一体，这样可以最大程度满足医护之间的沟通和借鉴。一体化的操作界面可 以减少医护切换工作时，频繁的开关界面。使医护工作更加便捷简单。而其中全结构化的模

13、板病历信息录入、智能的医嘱处理及知识索引的完善解决，是医院医疗系统得以顺利实施的关键。医生使用此系统可以处理手工业务的大部分事务，也可实时了解 病人病情和治疗情况、检验检查数据，还可以参考类似病案进行辅助诊断，从而极大的提高工 作效率。同时，系统在避免医生书写病历的疏忽、错误、遗漏等易发生法律纠纷的常见问题上 进行了深入研究，能够及时对医生进行必要的提示，大大避免了医疗事故发生的几率。内容包括：结构化采集的所有电子病历医疗文书：如病历、病程、护理记录、手术记录、会诊记录等 等；所有文书的结构化，既可提高医生工作效率，又能提高病历质量，并为将来的科研统计提供了准确的数据。以时间为轴的医嘱信息：按

14、时间顺序记录所有医疗事件，并可按时间轴的变化对比分析不同时间内不同医嘱所产生的治疗效果和变化。如患者用了青霉素后检查结果有何不同，护理记录中又相应的体温、脉搏有什么变化？临床医技系统的全面整合：无纸化申请单，结构化医技报告，使医技报告能成为科研统计 的内容之一，并将医技产生的各种结果传送并展现给医生工作站，节约了原来纸张 传送的麻烦，节约了时间，并可给医生的对医技系统设备采集的信息进行进一步的分析（如对多次血常规红细胞数结果的曲线分析，不正常时自动提示），结合医嘱内 容的病历内容（如紫素化疗后，血红细胞的多次检验结果曲线分析），是医生临床诊 疗的重要帮手。有效提高诊疗水平，提高医生工作效率。提

15、供了丰富的知识库：提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，为医护人员在工作时 大量提高了工作效率，并有效防止不该发生的错误发生。4.以医疗护理为中心的门诊住院护士工作站以医疗护理为中心的护士工作站平台，是医院信息系统的一个关键平台。本系统以护理为中心，可 完美处理护士日常事务（如护理记录、三测表等），对病人每天发生的各种情况进行收集整理，并 通过网络传送给其它系统利用，一切信息都通过网络流通，避免了护士进行大量文字转抄工作。特点与作用：(1)各种护理单据的生成，如三测单曲线自动绘制，操作者只需输入准确的数据，系统将自 动生

16、成准确的三测单曲线。(2)提供完整的结构化护理病历，书写快捷、规范。(3)护理病历与护理单据作为病案一部份，医生可随时查看，了解病人护理信息；与病案一同 参与护理质控，并由病案室进行归档。(4)护士工作站与医技科室的信息共享，可实时了解医技报告的反馈情况。5.以临床医疗为中心的医技工作站医技工作站是处理医技科室的日常工作，根据病区从网上发来的检查申请单，并可看到患者相 关的病历资料，为医技医生辅助检查，做了相关应的检查后，填写结构化的检查报告单，并通过计算机网络发回病区。取代了医技科室原有的手工模式工作，并由于采用结构化的报告回传，为临床科研提供了有效的作用。功能特点替代原有的手工工作模式；?

17、和医生工作站接口，实现同医生工作站的信息互联，信息共享；医技医生可以随时查看患者的病历及护理信息，为准确的检查和诊断提供有用的帮助；?更快捷更方便的完成医技科室工作，节约医技医生时间；?提供更加准确标准的医技信息，有效的避免出现差错；?方便患者就诊，节约患者时间，患者可以省去以前手工模式下的几次来回划价和来 回取等结果的时间。?实现同门诊挂号收费接口，实现信息互联，解决费用修改增加等问题；?同药品库房的信息互联，可以随时查看相关信息。?实现电脑统计报表，各科室可以随时统计出科室及个人等的相关工作量及运营情 况，帮助相关领导进一步决策。6.科研查询系统（结构化病历统计查询）病历作为医院的财富，它

18、的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的数据基 础。结构化后的病历，可以通过强大的数据检索查询功能满足医生临床、科研和教学对病案的 检索要求，具有较高的科研价值；可以对海量病历数据查询和知识挖掘，还可以为医疗智能决 策提供支持。 目前我公司电子病历系统的结构化技术和存储方式在国内属于绝对领先地位。结合电子病案室功能，记录患者整个在院过程中的所有记录，包括病案首页、医嘱信 息、护理信息、病理信息、检查检验信息等，打包压缩单独存储，且在需要病案作为科研 统计数据分析时，从需要的信息中过滤得到自己想要的病历，实现了真正的电子病历数字 化科研查询。7.医疗质量控制系统建立了三级质控体系，由医

19、生自评、临床科室终末评分、质控科抽查组成。实现病历实时 在线控制与自动质控相结合，减少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加 工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，实现了病历质量控制系统。该系统的建立，弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整 性。系统建立了二条质量控制线：一条是过程控制线。包括二部分， 一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评，将考评

20、信息反馈给相应的数据采集点 及时补充修改。四、GWILL电子病历系统建设达到的目标1.信息共享以患者为中心，以时间为轴线，围绕患者就医全过程，详细、完整的收集所有临床数据。工作人员在任何时间、任何地点都能随时随地检索相关信息。病人信息的传递将 直接受惠于此。为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询，实现数据 共享。便于发展远程医疗和远程教学。2.规范医疗服务临床路径 (Clinical Pathway)是医生、护士和其他专业人员针对诊断或手术所做出 最适当、有顺序性和时间性的照顾计划，减少康复延迟与资源浪费，服务对象将获得最佳照顾质量。GOODWILL 体现临床路径等规范

21、化服务概念，减少临床误操作，提高工作效 率和计划性，达到规范医疗服务的目的。3.提高医疗质量质量管理的路径和关键质控点：诊断质量路径；治疗质量路径；辅助检查质量路 径；处置质量路径；病案质量路径；标本管理路径。临床路径：通过治疗标准化的方式 来规范医疗，实现临床作业层信息交换自动化推进先进的管理模式。系统采集到可靠、全面、实时的数据，借助数据挖掘技术及时有效地帮助医生做出决策和修改策略，从而诠释和修正医院管理理念，帮助医院取得未来的竞争优势。4.量化资源管理，提高管理水平通过量化资源管理，提高医院的临床医疗管理水平。帮助医院推进ISO9000 系列质 量标准，改进组织整体业绩。通过电子病历，G

22、OODWILL可监控和统计医护人员的工作量，对比病人就医过程进行全过程细化分解，直到质量过程的最基本单元。从最小单元 的质量问题进行研究改进。建立实时控制模式，确立标准，衡量成效，纠正偏差，及时 预警。5.促进知识管理，支持临床科研GOODWILL 可作为一个知识转化器，把操作层面的专家知识转化成为更加明晰和容易 被人获取的形式。将非系统化的、易于丢失的知识转化成为编码化的、可以整理的知识 资产。在临床专业知识管理方面将得到完整的体现。系统提供的知识库功能，可以帮助医院方便的形成并且积累自己的医疗知识资源，从而不断提高医疗和科研水平。统计显示，80% 的临床科研基础数据来自住院病历，而 GOO

23、DWILL为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检 索、疾病分类统计等，实现了医院病案管理现代化。6.提高效率：能使医院工作流程最优化，优化流程是数字化医院最重要的运行机制。传统的手工作业 工作流程环节多、周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运 用能彻底改造作业流程，管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少 了环节，提高了效率，从根本上实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给病 人”的目的。医院病历管理规范化，结束以往的“天书”时代，使输出的病历甲级率达到100% ；医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平；全结构化电子病历

24、的运用，大幅加快了病历的录入速度，是原来手工书写的7 倍以上，减少了医生的手工劳动和重复劳动，全面大幅提高医生工作效率；简化患者就诊流程，减少患者在院内来回走动以领取检查检验结果和排队划价的时间；智能化的即时提示，及时提示医生的日常工作，防止因为记录错误或记录不全等原因造 成的医疗纠纷；智能化的用药监测，对医生医嘱进行智能的用药，对药品用法、用量、开停时间、禁忌 等智能的提示，避免医生因失误造成医疗纠纷；遵循遁证医学，标准化诊疗流程，实现医疗智能化、无纸化，全面提高医疗质量；建立数据仓库，提供病历内容的精准统计分析，为医院取得更多科研成果提供有效的工 具。7.效益分析：1)经济效益：直接经济效

25、益：通过结构化的电子病历系统，可以把患者的各种就诊信息全部记录，并输入光盘给患者带走。包括各种检查、检验结果（CT、彩超等）、医生诊断、手术记录等，患者可以在家中查看，也可以 在其他医院查看；考虑成本问题，光盘可以出售的形式卖给患者。提供临床路径工具，优化住院流程，促进医院临床路径的形成。在不增加病 床、不改变住院流程的情况下，提高病床周转率，从而使医院获得更大的利润；由于智能电子病历系统提供了智能的用药监控功能，因此要求药厂药商提供准 确的数字化药品信息，我公司给医院一套可以自行出售的药品信息数字化录入程 序，医院可自行出售给所有药厂药商或收取一定金额的年费；间接经济效益：节约管理成本：GO

26、ODWILL 系统引入最先进的管理理念，结合先进的技术，开发了一系列高 效、安全的管理功能模块，协助医院管理在实用化、标准化、高效化等各方面得到进一步提升。节约物质成本：GOODWILL 系统延长资料保存时限并且节约了保存空间，省却 纸张等办公消耗品，类如影像学资料等需要昂贵胶片的数据存储可以使用光盘替 代，大幅降低了成本。节约人力成本：GOODWILL 系统减少低级劳动的人数和强度（递送检验单据和结 果等）的同时，有助于减少高级医疗劳动的强度（例如医生助手功能），提高工作效率，避免差错。2)社会效益：为患者提供最大可能的方便，协助医院提供全面、系统的医疗服务。系统间 的互连、医保防疫接口的实

27、现等，在更高的层次上，保障了病人和医院的共同 利益。维护医患双方的权益。GOODWILL 系统完善的安全体系，提供最详尽的原始 资料，使得在医患纠纷中最大的保障双方的利益。在加快医疗进程的同时，提高医院声誉及其社会地位。整合医院网站，患者可以通过网络，在任何地方都可以查看自己的检查检验 等病历信息；患者可以带走属于自己的数字信息的电子病历，可以在家中查看，也可以在 其他的医院查看；使医院管理模式现代化，传统的手工作业工作流程环节多、周期长，通道狭 窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运用能彻底改造作业流程， 管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少了不必要的环 节，提高了

28、效率；使医院信息文化氛围浓厚，提高医院的社会上的声誉和口碑，从而争取更多的患者来医院就诊；五、GoodWILL电子病历平台系统架构?系统采用 .Net C# 语言开发。?采用 C/S 架构?支持 Oracle,MS SQLServer、DB2 、CACHE 等主流数据库。可根据医院情况配置。?采用基于MQ(消息队列技术) 的分布式、 Remoting 通讯机制开发的中间件技术实现分布式 的 3 层或多层架构(MQ 和业务层可分离) 。本系统采用多层架构交互层业务层中间件数据库，可采用N 层架构。?集成的动态模块加载平台，既实现了功能模块的动态扩充，同时实现单点登陆。?平台消息机制，实现信息及时

29、传递。?客户端免装数据库驱动，平台采用必要时连接数据库机制( 此技术可同时满足无限移动查房不稳定连接应用) ，中间件服务器采用数据库连接池技术数) ，最大效率使用数据库有限的资源。( 可配置使用数据库的连接1.系统设计理念研究的基础准则作为一种平台, 实现以“病人为核心”的临床应用，它收集的信息包括病人的自然信 息、社会信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等，其中自然信息、社会信息、医嘱、收费部分已经在HIS 系统中处理，检验、检查、麻醉、心电等，只要医院 上了相应的系统，通过接口可提取集成使用。因此临床信息系统建设的关键难点在于病历采集即病历书写病历作为医院的财富，其价值在于“长期

30、、大量”的临床数据积累为医学研究和医 学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此 病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发 技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现 有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大 量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基 石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以 XML来描述，并以 XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料， 采用恰当

31、数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。设计的基本思想根据 XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基 本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的 “最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提 取奠定良好的基础。实现的技术手段我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自

32、然叙述语言书写混合的书写模式 发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的 核心技术。 Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它 在解决 XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决，开的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。2.技术实现1.设计核心1.电子病历的结构化描述病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内 容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中 既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科

33、又有 不同的特点。同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。 电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需 求。同时将修改痕迹与病历合并保存，保证病历的原始性。病历保存时，不但 保存内容，同时保存版式。保证了病历信息不失真。2.1.2.信息的集成方法（采用 web service方式集成）各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访 问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，GO

34、ODWILL 电子病历系统具备开放的集成框架，采用XML技术，遵循HL7，能够与不同厂商的 专有系统及专有信息结构相连接。3.长期存储体系提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为 此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决病历数据脱 离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结 构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁 移。XML技术的应用，能让病历脱机存储、在线调用、打包迁移，避免了采用 数据库存储的各种问题，如数据量越大速度越慢、无法脱机打包、远程共享传 输必须接收方有相同数据库及结构等。4.安全访

35、问控制病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认 性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或 者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所 访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授 权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。5.基于 XML的结构化编辑录入在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义一个基于XML的半结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。2.1.6.生产病历与科研病历的一致性科研的基石是：基于准确的

36、科研基础数据采集上的，如果科研基础数据采集的准确性上都不能 保证，那么科研就会变成空谈。科研基础数据来源：来源于临床病历的采集。现在国内其它公司在采集上的困难是：为了展现自己的电子病历系统采集的数据能够用于科研，在 前期做了大量的结构化工作，把结构化的数据保存到数据库中，而“由于没有能力解决表格、图像、分页等病历排版技术”，后期都不得不把前面的结构化数据转移到WORD 或纯文本中，让医生继续处理，这又回到了非结构化的病历书写模式中，最终形成的WORD 病历是完整和真实的，但由于 WORD和纯文本是非结构化的，前期采集的结构化数据在后期的非结构化书写模式中被修改、删 除和新增的数据不能反馈回去，

37、导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从而失去 了科研的基石。也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化部分和病历实际书写是分割的，由于输入重复和不方便性，致使医生很自然放弃科研部分的数据输入。嘉和电子病历：由于很好的解决了病历的结构化采集与排版技术（此技术唯嘉和独有） 有的科研数据和病历数据一致。，保证了所2.电子病历的安全规范1.使用者的身份认证采用多级权限管理，用户登录采用各自不同的用户名和密码，配合可以使用 数字签名的USB KEY进行登录认证。2.病历的访问、修改权限控制采用三级检诊权限控制，以医生级别为权限树，对病历内容的各部分设置权 限，对病历等的查看、修改、审核

38、、打印分设不同的管理；3.使用者的授权管理以医生级别为权限树，对系统使用权限分设不同的管理；同时采用动态权限管理，对查房、值班及会诊等特殊情况根据不同的职能赋 予权限；并可由上级医生对下级医生赋权，如主任出差时可赋于某个副主任在一段时间内行使主任权限。2.2.4.用户的标识和数字签名方法采用用户名加密码的传统方式，配合由CA 认证中心颁发的数字签名卡（USB BEY），在登录和查看、修改、存储等时候进行权限验证，并通过数字签名卡中的 128 位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的调用进行解密。3.电子病历的应用规范建立与 GOODWIL电L 子病历系统相适应的医疗过程规范和病历管理制度，包括

39、医嘱管理制度、病历记录及修改制度、计算机病历打印制度等。规范由手工处理到电子化 处理病案的过渡过程。4.电子病历数据元素和信息交换的标准病历电子化的重要目的之一是实现院内和院外的信息交换，GOODWILL 电子病历系 统可以满足临床、远程医疗、管理、科研、教育、医保、突发卫生事件监测、卫生保健等等多方面的需求。信息的标准化是基础。制定切实可行的电子病历数据表达和信息交换的标准是电子病历系统的重要内容。嘉和美康公司的电子病历系统采用XML技术，是 世界公认的电子病历数据表达和信息交换的标准。5.区域级信息共享随着电子病历应用水平的不断提高，不同医疗机构之间共享电子病历中信息的需求会 越来越频繁。

40、要想达到这一目标，我们不仅要从技术层面上解决如何共享，更要从管理层 面上解决共享的步骤和规范问题。XML技术能满足交换和脱机使用的要求。病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换 和传输的需求，为将来电子病历最终实现“个人健康记录”奠定必要的信息转移基础。6.遵循的相关标准说明1.HL7美国卫生信息传输标准（）美国卫生信息传输标准ealth Level Seven(简称 ) 是由美国国家准（）批准颁布实施的医疗卫生机构及医用仪器、设备数据信息传输，自年其版正式颁布以来，在医疗卫生机构，特别是医院的影响力日益广泛，目前在美国 采用此标准的机构已经涉及政府相关部门，医疗服务机构，保险公司，医疗仪器、设

41、备 制造商和医院住处系统集成商，据不完全统计，截止到年月，全美国有 余名会员，约有的医疗机构和的医用仪器、设备制造商采用此标准。 随着计算机网络技术的应用和发展，的影响力已经波及到了澳大利亚、加拿大、 中国、芬兰、德国、日本、荷兰、新西兰、英国、印度、南非、韩国、台湾等国家和地 区。中国也于年初建立了中国协作中心。2.6.2.标准化临床诊断编码(ICD,DRG)国际疾病分类(International Classiflcation of Disease， ICD) ，是根据疾病的 某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本疾病和有关健康问题的国

42、际统计分类，WHO 仍保留了ICD 的简称， 并被通称为ICD-10 。DRG分类法 以 ICD-9-CM 代码和 ICD-9 中并未包括的其他要素为基础。ICD 代码的分组是基于对治疗、消费和住院时间长短有影响的因素，如严重性、并发症和治疗类型。 所导致的分类相当于按费用分类，并在医学上获承认。2.6.3.XMLXML代表 Extensible Markup Language（ eXtensible Markup Language的缩写，意 为可扩展的标记语言）。XML是一套定义语义标记的规则，这些标记将文档分成许多部件并对这些部件加以标识。它也是元标记语言，即定义了用于定义其他与特定领域有

43、关 的、语义的、结构化的标记语言的句法语言。HTML是设计用于Internet上和 Web页面内部的文档格式。正如本书所叙述的，当然也可以用在这些方面。但是XML具有更为广泛的适用性。正如前面所讨论的，可用XML于字处理器的保存文件的格式，可用于不同程序间的数据交换格式，可用作与Intranet模板一致化的工具，还可用作以人类可读的形式保存数据的手段。2.6.4.SNOMED人类与兽类医学系统术语(The Systematized Nomenclature of Human andVeterinaryMedicine ， SNOMED，) 也称为国际医学规范术语全集，第3 版为 SNOMED国

44、际版 (SNOMED INTERNATIONAL。 )SNOMED 是部用于人、兽医学的结构化术语集和术语的分类。它的第一版发布于 1975 年， 1979 年发行的修订版，称之为SNOMED国际版。SNOMED 将人、兽医学术语进行结构化的分类和编码，使得原有的医学术语标准化， 为计算机处理奠定了基础。标准化的、规范的应用医学术语将有利于医学信息共享和提 高医疗质量。更重要的是，由于这些术语代码拥有医学知识表达的许多特征，又具开放式的数据结构，还可以灵活地进行搭配、组装，以表达更为复杂的概念和关系，乃至合成新的术语， 所以它将适用于电子病历，并支持专家系统。2.6.5.国家标准关于印发十一五

45、时期广州市信息化重大工程项目指南的通知， （穗信息化字2006 50号） ；卫生部全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010 年） 。病历书写规范本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的 开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规范和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。2.7.系统设计指标1、系统所采用的数据库系统是主流的大型关系型数据库管理系统，可以采用 oracle 、sql 、db2 等主流数据库2、采用多层次的面向对象的结构化设计，和具有中心式自动更新维护功能的 C/A/S ，降低维护的复

46、杂性。3、系统集成方式采用Web Service，做到与医院原有信息系统无缝连接，达到 HIS、LIS、PACS、电子病历、手术麻醉系统高度融合的目的。4、所采用的技术路线和主要技术是目前主流技术，所采用的标准须满足支持目前和将来可能出现的国家或行业标准。如xml 技术、 web service 技 术等5、系统产生的电子病案及其它医疗文书具有与传统纸张病案相同的完整性，具有可迁移性。能把整份病历（包括病历中的多媒体信息）转换成某 种通用格式的文件，提供给医生或病人。6、医学知识库是支持病历书写与质量控制的医学基础知识数据库，系统要求已建立和积累了一定量的医学知识库，并能由用户自行添加和完善医

47、学知识库。包括：模板库：各专科的各类疾病的病历模板库。（近百家用户，积累大量有价值的病历模板）代码库：疾病编码采用标准的ICD10 码、手术代码术语库：各专科的医学知识术语库，需支持国际系统医学术语全 集(SNOMED)7、预警库：为医院提供各种工作质量控制点与病历逻辑校验的知识库。系统使用数据化、结构化的书写和存储方式。采用XML 技术实现病历的 电子化，对病历信息包括信息的录入、显示和检索等基于XML 技术进行 处理。使非结构化数据如入院病历、手术记录、出院记录等各种记录8、单，可按专科、专病种自定义的自由格式输入，以结构化形式保存，同时提供医学规范术语的引用，为临床医疗提供检索、查询、统

48、计分析和 辅助决策。9、系统具有完善的权限管理和安全控制机制。系统须动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；能够提供临时授权机制，满足会诊和紧急事件处理需要。满足同一用户同一时刻具有多个角色的复杂权限解 析；可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户。有完善的共享与冲突解决方案：对特定病历，允许特定人员进行协同操作， 但是对于具有内容书写排他性的病历特定部分排斥协同操作。10、在支持科研与教学方面，系统应该提供灵活和强大的数据查询功能，用 户可以根据科研工作内容的不同，灵活的设置查询条件，软件系统必须能够根据查询条件非常快速地从大量病历中检索出满足查询条件的病历和病历中的数据

49、。用户可以将查询出的科研数据导出为Excel 文件。系统应该提供对常用统计软件的接口，可以导出为SPSS和 SAS软件可以识别 的数据文件。11、文书书写支持所见即所得的编辑方式，不需要由专业IT 人员去调整打印 输出，病历的格式、版式、内容便于调整以满足医院需求变化。12、痕迹保留应与病历一体化存储，保证病历数据与修改痕迹数据的一致 性，避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。13、系统具备病历结构分层粒度无限细化能力，病历数据的存储处理、使 用，不对病历信息结构造成影响，导致信息失真。2.8.系统设计原则1.前瞻性、先进性原则系统的设计和所采用的技术具备前瞻性和先进性，已经充分考虑到由于医院

50、业务发展所带来的海量数据处理，采用分布式存储、增量备份方式，确保病历30-50 年内在线查询，保证医院未来 年可以满足医院业务运作对整个系统的需求。2.实时性原则采用数据库存储与文件服务存储双项存储。数据库保证数据检索的速度，文件服务存储方便分5部式存储保证系统的应用性和实时性3.可靠性原则系统设计和软件编程使用容错技术，满足医院中使用人员水平参差不齐的复杂现状。软件热备份和容错技术，数据库实时分布复制和热备份，确保意外情况发生时系统运作的连续性，资料的 准确性和完整性。4.易维护性原则电子病历系统的核心是病历书写部分，系统专门开发了电子病历编辑器，集模板制作、病历书写、病历修改为一体。编辑器

51、操作简单快捷、对于医生来讲，就好象操作word 一样方便。模板维 护完全采用前台修改方式，维护不需要改动数据库和程序。流程方面可以完全模型化。5.扩充性、开放性原则系统支持业界通用的标准平台和协议，支持HL7 标准，提供HL7 标准接口，以便进行系统集成和系统资料交换。6.安全性原则系统中所有的重要操作留有痕迹，以规范管理。按照每个用户所在的岗位和所需完成的业务， 由系统管理员分配权限，每个用户只能看到本人所允许和应该看到的信息。7.经济性原则系统可以分步实施全数字化医院信息系统，在需要的时候扩展信息平台处理能力。先建设一个 功能合适的平台，在运行过程中根据业务的增加逐步扩大临床信息系统的功能

52、8.无缝集成和平稳过渡原则采用业界最先进的web service集成方式，保证系统无缝集成9.易操作性原则系统人机界面友好、直观、清楚、统一，提供模板工具供用户选择，免去繁琐费时的手工输 入，既简化操作，提高软件的可用性，同时又保证资料的一致性10.数据一致性支持一致性数据模型，保证数据的一致性，完整性。3.可控型三级质控体系建立嘉和电子病历平台，为用户提供了可控型三级质控体系，包括了医生自评、临床科室终末质 控、院级环节质控。全过程质量管理管理型电子病历系统的理论基础是全过程医疗质量管理，质量管理经历了传统质量管理阶段、 质量检验阶段、统计质量控制阶段、全面质量管理阶段等四个阶段，全过程质量

53、管理创造于二十世 纪七十年代的日本，九十年代末期我国卫生界开始应用于医院管理，是目前大多数医院的应用的管 理办法。全过程医疗质量管理充分体现了“预防为主”的现代管理原则，它是对医疗服务工作的全 过程，对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低 允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满意度。我国 1980 年成立全国医疗质量管理学会，1989 年卫生部下发了关于实施医院分级管理的通知，近年来卫生部及各省市卫生厅先后下发了医院评价指南 、 综合医院评价标准及实施细则，使医院的医疗质量管理要求愈来愈趋于规范化、标准化。以“病历质量”管理为核心的基础质量管理

54、“病历质量”实现了包含“事先”“环节”“事后”的初步计算机化的全程质控管理体系，把卫生部和国家中医药管理局联合下发的病历书写基本规范(试行 )标注和中医、中西医 结合病历书写基本规范(试行 )标准中的“病历书写时间规范”、“病历书写要求和内容”及“病案流转规范”等以计算机软件系统流程形式得以在医院实施与应用。由于计算机网络时式、快捷功 能特性，改进了病历质量管理的流程很好的实现了三级质控功能。“病历质量”主要集中体现在如下两个方面：计算机化“病历”规范质控通过软件技术手段，基本杜绝了患者基本信息不一致、字迹潦草等以往手工病历常见的错误。同时 实现了以下基本质控功能：1时限监控功能：如入院记录在

55、入院24 小时完成、首次病程记录入院8 小时完成等这些规范 中规定的时限要求，时限监控项目会随着医嘱执行的进程相应的动态产生（如转科、手术、抢救、出院与死亡等）。2必须书写项目监控功能：根据医嘱触发产生的一些项目，如“腰穿”等，将产生相应的“操作 病程记录”、会诊将产生“会诊记录”等，这些项目没有时限上的要求，但是有项目上必须存在的 要求。3书写频次的监控功能：根据患者病情变化，如“病危”、“病重”、“病情稳定”、“慢性病 情”等，将产生不同书写频次要求。还要一些规范中规定的如：上级医师查房、阶段小结等， 都有书写频次上的要求。 4）初级内容逻辑检查的监控功能：如性别，及其他有规律的检查（如小

56、孩有婚育史等）。5修改痕迹保留6手动环节质控抽查评分7自动评分与质控统计分析计算机化质控流程管理1）环节质控：减少环节差错2三级质控：通过主管医师科室质控医院质控；护士护士长护理部3三级查房：主治（副）主任医师查房科主任行政查房4三级检诊：住院医师上级医师主任医师以“病历质量”为核心的管理系统主要采用“监控”为手段，而没有达到“医疗质量”为核心的水 平，属于“医疗质量管理型系统”的初级医疗质量管理系统。以“医疗质量”管理为核心的全面质量管理“医疗质量”管理为核心，以强大的临床医疗规则知识库为后盾，以完善的“医疗事务”为主 线，通过必要的计算机技术手段和医疗事务管理规则，以“医疗规则”为主要手段

57、，“事前”引导 和纠正偏离医疗规则行为；以“监控”为“事后”辅助手段，从而有效保证医疗质量管理。通过 “标准检查改进”不断循环“智能”完善和补充“医疗规则”，从而形成一套医疗质量智能管 理体系。有效的“医疗规则”应用提高医疗质量，减少医疗差错，对偏离“医疗规则”的实现自动 报警。关键核心的部分是事务模型、医疗事务管理规则模型、考核模型的建立。数据模型建立医疗质量智能管理信息系统需要一个强大的标准规范的基础数据来支持，建立科学的数据结构、建 立合适的数据模型，对医疗事务管理规则的正确实施具有重要的意义，同时，数据模型的建立，也与软件可以实现的功能有密切的关系。不同数据模型决定着系统的扩展能力及智

58、能医疗事务管理规 则学习的能力。因此，科学的数据模型的建立，有着非常重要的意义。通过规范化完成诊断字典、手术字典、医嘱字典、鉴别诊断知识库、诊疗计划知识库、症状库、体征库等基本术语在管理领域应用的数据模型，同时兼顾国内和国外通用的标准，满足将来基本术语 交换扩展需求。医疗事务管理规则模型建立医疗事务管理规则模型，是系统运行的“核心”，是驱动智能化管理的源动力，模型采用面向事务和面向对象方法，应用抽象模型定义规则的“触发条件”“规则处理（规则自学习定义） 关事件触发”流程，按照面向对象的继承性，给予在各个业务规则的具体实现，形成一个可操作，”“相可配置的医疗事务管理规则模型池。考核模型建立考核模

59、型是管理系统运行结果的直接表现，良好的考核模型能够展现对管理提供准确到位的数据，体现管理的指标实现程度。图 2 以“医疗质量”管理为核心的全面质量管理流程草图 可控型是全面质量管理的保证手段可控型是指在实施全面质量管理时，背离核心规则要求的操作是不允许的，同时核心规则的定义和 配置是简单灵活的，可以方便的与现有管理手段和医疗需求相适应，可控型在实际系统应用中有很 多的表现，下面就以病历文书书写中必点项目为例说明：图 3病历书写必点项目病历文书作为一种有法律效力的文书，记录着医师的诊疗行为过程，在电子病历系统中，模板 是一种规范文书书写和提高病历书写速度的主要手段，模板中往往设置有很多默认的一些

60、选项，对 于对诊断有鉴别意义的症状、伴随症状、既往史、体格检查项目，即使是采用默认设置的值，也必 须点击确认，从而表示这些项目是认真处理过的，否则病历将不能提交完成，通过这种机制对医疗 行为有了提醒作用，从而有利于提高医疗质量。对于不同的专科，不同的特定病种，这种医疗行为可以根据需要灵活设置。六、GoodWILL电子病历平台系统存储框架1、电子病历数据的特点（ 1）电子病历数据内容涉及广泛电子病历数据目前包含：病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录、知情同意书、出院记录、死亡记录、入院情况介绍表、一般护理记录、危重护理记录、体温 单等，还可包括医技图文报告。等等。总之和医疗相关的文书