左肩周炎(肩凝症)病程记录

1、 柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容 科室：中医科 床号：01 住院号：201405080001 入院记录姓 名：王开容 职 业：务农 性 别：女 住 址：白马8组 年 龄：46岁 入院日期：2014-05-08 15:52:19婚 况：已婚 发病节气：籍 贯：四川 大竹 病历陈述者：本人 民 族：汉族 主 诉: 右肩痛伴活动受限两月，加重半月。 现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今日来我院治疗。 既往史

2、:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，育子女 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 望、闻、切诊：患者右肩关节疼痛，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡，苔薄白，脉弦数 体格检查 T36.4、 P80次/分、 R20次/分 、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。右肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，右肩关节周

3、围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助检查:无 中医辨病辨证依据: 患者以“右肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年女患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹） 西医诊断: 右肩周炎 医师签名：胡塬 手签 首次病程记录2014

4、-05-08 16:20 患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。近日来我院治疗。中医辨病辨证依据: 患者以“右肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年女患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 诊疗计划:1）针灸科常规护理，清淡饮食； 2）针刺

5、拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射； 3）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下： 羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g 川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g 姜黄9g 甘草9g 一日一剂，水煎服；4）指导患者功能锻炼：爬墙 医师签名：胡塬 手签2014年05月10日 08：55 患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前右肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善。 医师签名：胡塬 手签 2014年

6、05月13日 08：40患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前右肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。 医师签名：胡塬 手签 2014年05月15日 09：00患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛，穿衣活动便利，肩关节功能活动基本恢复，今日治愈出院。 医师签名;胡塬 手签 出院记录姓 名：王开容 性 别：女 年龄：46岁入院时间：2014-05-08 15:52:19出院时间：2014-05-15 15:10:24 住院天数 7天 入院诊断 中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹） 西医诊断: 右肩周炎 诊疗计划1）针灸（温针），手6经经络推运加经络微针，常规护理，清淡饮食； 2）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下： 羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g 川芎15g