临时试验委托书范本

1、.公路水运工程工地试验室设立授权书编号：XYDD-03 因XXXXXX工程建设的需要，决定设立河南万里路桥集团试验检测有限公司新元大道三标工地试验室，授权启用试验室公章：河南万里路桥集团试验检测有限公司XXXXXXXXX工地试验室，授权 同志为试验室负责人。检测工程师证书编号： ，负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目： 土工试验（含水量） 集料、石料（筛分、含泥量） 水泥混凝土（坍落度、试件成型） 路面基层、底基层（石灰（水泥）剂量、试件成型） 路基、路面（压实度、平整度、厚度）. 授权有效期： 年 月 日至工程完工。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字

2、： 被授权人单位负责人签字：年 月 日 *; 公路水运工程工地试验室登记表工地试验室： 备案日期： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。一、 工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称工程投资 万元项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量

3、认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数/试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围土工试验（含水量）集料、石料（筛分、含泥量） 水泥混凝土（坍落度、试件成型） 路面基层、底基层（石灰（水泥）剂量、试件成型） 路基路面（压实度、平整度、厚度） 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 1 页 共 2 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注一集料JTGE42-2005

4、公路工程集料试验规程公路工程无机结合料稳定材料试验规程JTGE51-20091.1颗粒级配T0302-2005粗集料及集料混合料的筛分试验标准砂石筛T0327-2005细集料筛分试验标准砂石筛1.2细集料含泥量T0333-2000细集料含泥量试验（筛洗法）标准砂石筛二水泥混凝土JTGE30-2005公路工程水泥及水泥混凝土试验规程2.1坍落度T0522-2005水泥混凝土拌合稠度试验方法（坍落度仪法）坍落度筒三无机结合料稳定材料JTGE51-2009公路无机结合料稳定材料试验规程3.1石灰（水泥）剂量T0809-2009 ETDA滴定法滴定管注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。二、工地

5、试验室试验检测业务范围表 第 2 页 共 2 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注四路基路面JTE60-2008公路路基路面现场测试规程JTGF80/1-2004公路工程质量检验评定标准5.1压实度T0921-2008 挖坑灌砂法测定压实度试验方法灌砂筒5.2路面厚度T0912-2008挖坑及钻芯法钢尺5.3平整度T0931-2008三米直尺测定平整度试验方法三米直尺注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测

6、工作经历和业绩 本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限123(（以下空白） 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注1标准砂石筛0.075-90mm0.075-90mm自校2无侧抗压强度试模10*105*5自校3砼抗压强度试模15*15*15自校4电子天平500g0.01g许昌市质量技术监督局5坍落度筒TL-201mm自校6滴定管50ml0-50ml许昌市质量技术监督局7灌砂筒150mm150mm自校8台称5kg5g许昌市质量技术监督局9三米直尺3m自校六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。七、备案审核意见母体检测机构意见（公章）年 月 日项目建设单位意见（公章）年 月 日备案审核质监