腹水诊断以鉴别诊断

1、腹水诊断以鉴别诊断腹水的定义腹水的定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲间及液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用肠道蠕动时起润滑作用n任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 200ml 时称为腹水时称为腹水n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿腹部影像检查腹部影像检查 腹部影像检查腹部影像检查 腹水的诊断腹水的诊断渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常

2、自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100 腹水的实验室分类腹水的实验室分类腹水的实验室分类腹水的实验室分类l外观：浆液性、化脓性、外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、血性、乳糜性、 胆汁性胆汁性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性 腹水的实验室分类腹水的实验室分类腹水的实验室分类腹水的实验室分类乳糜腹水乳糜腹水n乳糜性乳糜性n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤， 特特别是淋巴瘤、腹部手别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、

3、丝虫病、术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张n乳糜样乳糜样n由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌腹水的实验检查腹水的实验检查 常用实验常用实验 选择应用实验选择应用实验 不常用实验不常用实验 细胞计数细胞计数 葡萄糖葡萄糖 结核涂片结核涂片 白蛋白白蛋白 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 和培养和培养 培养（用血培养瓶）培养（用血培养瓶） 淀粉酶淀粉酶 细胞学细胞学 总蛋白总蛋白 革兰氏染色革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338腹水细胞计数腹水细胞计数nPMN(PMN(多形核白细胞多形核白细胞) )计数大于计数大于250/mm

4、250/mm3 3就高就高度怀疑是度怀疑是SBPSBP，是开始经验性抗菌治疗的指征，是开始经验性抗菌治疗的指征n虽然腹水中虽然腹水中PMNPMN计数大于计数大于500/mm500/mm3 3对诊断对诊断SBPSBP的特异性更强，但可能将漏诊少数的特异性更强，但可能将漏诊少数PMNPMN在在250500/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎n发生率：发生率：10-27%10-27%n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加

5、危险性增加n临床表现：临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高n腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间n腹水细菌培养腹水细菌培养细菌学细菌学nSBPSBP的致病菌的致病菌4747为大肠杆菌，链球菌属为大肠杆菌，链球菌属占占1919，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占菌占2626。厌氧菌一般不引起。厌氧菌一般不引起SBPSBPn血培养与腹水培养为同种致病菌的占血培养与腹水培养为同种致病菌的占5353。绝大多数为单一菌

6、种感染，多种细菌。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占感染仅占8 8腹水培养腹水培养n推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml10ml。血培养可增加确定感染病源的可。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水能性，腹水PMNPMN增多的患者在用抗菌素增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养治疗前需做血培养n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP 腹水培养腹水培养血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白

7、蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用高血清高血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 -SAAG -SAAG的概念的概念 SAAG SAAG的概念的概念n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAGn腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 n以以SAAG SAAG 11.1g/L 11.1g/L认为存在门脉认为存在门脉压压n梯度梯度 11.1g

8、/L 11.1g/L为非门脉高压，为非门脉高压，相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），准确性），准确性可达可达97%97%SAAGSAAG测定的意义测定的意义SAAGSAAG的理论基础的理论基础 Ernest H. Starling (1866-1927), the clinicians physiologist 曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静出性腹水中门

9、静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门静脉压力间接反映门静脉压力SAAGSAAG的理论基础的理论基础 Hoefs JC.Hoefs JC.的研究发现了的研究发现了AFTP(ascites fluid total AFTP(ascites fluid total protein)protein)与三个互不相关的变量相关：与三个互不相关的变量相关：n血清白蛋白（血清白

10、蛋白（r=0.67 p0.0001)r=0.67 p0.0001)；n血清球蛋白（血清球蛋白（r=0.44 p0.001)r=0.44 p0.001)；n门脉压力（门脉压力（r=-0.48 p0.0005)r=-0.48 p0.0005)， 以上任一因素的变化均可影响以上任一因素的变化均可影响AFTPAFTPSAAGSAAG的应用的应用高高SAAGSAAGn11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低低SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L渗出液渗出液 SAAGSAAG的理论基础的理论基础 Hoefs Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现的研究也验证了此项理论，他发现了了SAAGSA

11、AG与门脉压力呈正相关（与门脉压力呈正相关（r=0.73 r=0.73 P0.0001P0.0001） SAAG SAAG越高，说明门脉压就越高。而由越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的硬化前就表现出高的SAAGSAAG，所以可认为，所以可认为SAAGSAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差是其与腔静脉的压力差SAAGSAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率n一般

12、测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1011.1G/L 时需重复时需重复n补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究概念临床应用价值的研究 刘芳旭刘芳旭 谢鹏雁谢鹏雁 北大医院北大医院 2002 2002年年3 3月月研究目的研究目的n比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异水中的差异n比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异液概念对腹水病因诊断准确率的差异本研究中比较的两种诊

13、断方法（二）本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准： SAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性为非门脉高压相关性研究结果研究结果（2）n以以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准确率准确率95% 敏感度敏感度93% 特异度特异度97%n传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白腹水总蛋白83% 腹水白蛋白腹水白蛋白84% 腹水比重腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹

14、水各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率诊断的准确率 分分界界值值 A组组 B组组 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 40

15、0IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究结果研究结果（3）n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为为100% 腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于其他指标均不高于85%n A组中组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率 分分界界值值 A组组感感染染病病例例n=5 B组组感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹

16、腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 讨论（讨论（1）n国内外其他学者对国内外其他学者对SAAGSAAG的研究，所得结果的研究，所得结果与本研究相一致与本研究相一致 SAAG SAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报

17、道文献报道 92-100% 92-100% 本研究结果本研究结果 95% 95%n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因因讨论（讨论（2）n SAAG SAAG可以准确地反映门脉压力可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：研究表明：SAAGSAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关 相关系数相关系数 r=0.73 (p0.0001) r=0.73 (p0.0001) 部分情况下需使用校正公式部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25 + 25） SAAGSAAG讨论（