县级公立医院改革发展面临的问题及思路分析

1、县级公立医院改革发展面临的问题及思路分析王仕发2016、7、11在全国大面积推行医疗卫生体制改革的今天，看病难、看病贵的问题依然存在。一方面是大中城市三甲医院人满为患，挂号一票难求，另一方面，县级尤其是贫困山区县公立医院门诊病员稀少，床位大量空缺。正如有的医生说的那样，一些病人的诊疗欲望和就医思路不是很明晰，一个感冒都要跑到三甲医院，很多不必要的病症都拥挤到大医院，这种畸形的就医局面，无形中更加加剧了“看病难”的现象。造成这种局面的因素较多，普遍的看法是医疗资源不均衡造成的，也就是人们常说的三甲医院的虹吸效应。 为了深入剖析造成这种现象背后的因素，我对我市个别贫困县级公立医院改革和发

2、展中面临的困难和问题进行了调查和了解。    一、困难和问题 一是医院管理能力不足。县级医院院长大多是由同级党委任命的，有的是外行领导内行，根本不懂医院的工作流程和规范，还是用行政机关的那一套办法来管理，收效不大。有的是从医务人员中选拔的，是典型的“内行”，但一个好的医生并不代表他就能成为一名好的院长，想法较多，但缺乏行政单位培养出来的干部那种硬手腕，空有想法没有办法缺乏必要的执行力。加之县级医院人员近亲繁殖，处罚一人就可能得罪一群人，更加加重了管理的难度。 二是学科带头人偏少。真正能称之为“专家”级别的医生少之又少，大部分只能看一些

3、常见病，对新技术、新疗法引进慢，如腔镜、关节置换等手术尚需要请上级医生来院会诊手术。大部分技术未开展，如肿瘤病人的放疗、化疗，血液透析等都没有搞，使这些患者常年奔波于大中城市的医院，既加重了患者的负担，也加剧了“看病难”的现象。ICU、新生儿病房，设备、人员都不到位。     三是人员结构不合理。从职称来看，一线专业技术人员少，部分流失至行政、后勤科室，某县医院高级职称人员23人，在一线工作的不到10人。从学历来看，本科人员少，不到全部职工的三分之一，全日制本科毕业的就更少，绝大部分一线工作人员是大专、中专毕业。从身份来说，专业技术人员中还有不

4、少是工人身份，工人身份占总数的四分之一，护士大部分是临聘人员，工资低、待遇差，培训成熟练工后不少人流失至私立医院。从年龄结构看，人才断档，老的老，小的小，中年技术骨干断层，人才梯队没有形成。     四是医院负债较大。某县医院300多名职工，人均负债10万元左右。县级财政困难，仅能保证人员工资的70%，大型设备购置就更无从谈起。一个住院大楼，建了5年还不能投入使用，为此医院又从银行贷了1000多万元，才使门诊部投入使用，住院部至今还未完工，内科一个病区至今还设在铁皮泡沫建成的简易房内，前不久外地养老院铁皮泡沫屋发生大火后，消防部门作出了停止铁皮

5、泡沫屋病房使用的通知，通知发了，使用还在进行中，总不能让病人住到露天里吧。     五是医患关系紧张。医生怕担风险，对一些稍微有点难度的病症或者是难说话的患者，干脆转院了之。某县县外就医费用就占新农合资金的60%以上。医患关系紧张也导致不少专业技术人员从一线流失，有的甚至从医院调到其他部门。    二、造成上述困难和问题的原因分析  一是贫困县财政困难，投入不足。公立医院既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务，在政府投入不到位、不能保证医院承担的

6、社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，当前的公立医院仅保留着公立的外壳，其运行机制早已市场化，强调追求经济利益，通过各种创收活动来维持自身运转。不少医院靠银行贷款购买先进医疗设备、修建医疗用房、改善医疗条件，其中大部分是通过收取患者的医疗费用来偿还的。也就是说，群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医院建设和医务人员的工资、补贴，从而直接推动医药费用的过快上涨，虽药品价格几次大幅调整，并实行零差率，但门诊、住院人均医疗费用每年在上升，老百姓越来越感到看不起病，引发了社会对医院的不满，医患关系越来越紧张，医疗纠纷居高不下，既损害了群众利益，又影响了社会和谐。&

7、#160;二是医院的管理体制复杂，卫生管理职能分散。卫生行政部门仅仅是行业管理，而许多管理职能都分散在其他部门。如医疗服务和药品价格管理在发改委、药品质量监督在药品监督管理局、医疗广告监督在工商行政管理局、经费投入在财政局、医疗设备质量监测在质量技术监督局、医院领导班子任免权在党委、卫生技术人员编制和调配在人事局、基本医疗保险管理在社会保障局、医疗废弃物监督在环保局、医疗救助管理在民政局等，各个部门都有对医院的管理权限，部门之间、政府之间的权责不清，协调困难，那个部门的管理职能履行不到位，医院的运行就会受到影响。比如，要解决群众看病贵问题就涉及到药品生产流通机制、医疗服务和药品价格机制、社会保

8、障机制、财政投入机制等。这种职能分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置，不利于提高决策水平和工作效率，不利于卫生技术人才和管理人才的合理流动，更不利于问责制的落实。  三、改革路径分析     一是尽快落实政府办医职责 。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，建立“养事不养人”的投入新机制。首先加大对公立医院基础设施建设补助力度。对新建、改扩建工程和规划内的大中型医疗设备购置，其基础设施建设经费主要由政府承担，坚持政府主导原则。纳入政府规划“项目库”的医院基本建设项目，其建设

9、资金由同级财政安排为主；对在建项目和经专家论证确实需要添置并经批准的大型医疗设备，同级财政投入原则建议不少于总投资的60%以上。其次加大对公立医院定项补助力度。对医院编制内在职人员的养老、失业、医疗、工伤和生育“五项保险”费用由财政全额补助列入预算；设立医学重点学科建设与管理专项资金，对重点医学学科建设和学科带头人培养提供财政支持；医院承担征兵体检、招生体检、抢险救灾、重大活动医疗保障、卫生支农等政府指令性工作，由财政给予补助；政策原因造成的医院基本医疗服务亏损扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。第三设立公立医院公共卫生专项资金。医院承担的公共卫生服务，如开展传染病、慢性病监测，艾滋

10、病检测，健康教育，免疫规划，困难孕产妇抢救等，财政应以购买服务的方式，实行定项定额补助。对各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等，经核实后由各级财政予以补助。第四对历史负债情况进行一次清理。对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，使之轻装上阵，良性发展。     二是改革编制、人事、薪酬制度。首先，实行院长聘任制，副院长、科室主任由院长聘任，进一步取除医院的行政化色彩，赋予医院一定的人事权，公开向社会招聘一些学科技术带头人和技术骨干，开设一些新的诊疗技术，

11、为将患者留在当地治疗提供技术支持。其次，审视编制制度 ，让医生成为社会人。公立医院的编制制度沿用于七八十年代，定编的主要依据是床位数。如今，公立医院情况已经发生根本性的变化，不少医院员工一半以上是编外人员，同工不同酬，给医院管理和人才引进等造成了困难。那到底还要不要核编制，如果需要标准应怎么定？十八届三中全会发布的决定里提到：“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。”在去行政化条件下，公立医院可以逐步取消身份管理，变成岗位管理，将医生变为社会人。定编定岗不定人，这七个字是公立医院人事改革的核心。给编制、给岗位，但是人不定

12、，采用聘用制合同制，让医生真正变为社会人，建立能进能出，能上能下的新模式。第三，改革分配制度 建立符合行业特点的薪酬制度。公立医院的定性是公益性二类事业单位。二类公益性薪酬制度是和国家事业单位系统一致，由基本工资，岗位工资，津贴补贴，奖励性工资即绩效工资四大部分组成。在此框架下，医务人员的工资组成是畸形的，基础工资很少，靠自己挣的奖励型工资占多数。医生到底值多少钱？美国的医务人员薪酬由三个维度+一个调整系数来确定。三个维度：以是岗位的工作量、工作强度、难度；二是岗位风险；三是所在机构的运营情况；一个调节系数，就是CPI。我国医务人员的薪酬怎么定，还有待破题，可以确定的是，一定要突破原

13、有的事业单位的框架，为吸引一些学科技术带头人创造一定的条件。在收入分配这一块，一方面要给医院给院长自主权，同时又要控制分配，不能过多逐利。 三是推进分级诊疗制度。建立规范的基层首诊、急慢分诊、分级诊疗、上下联动的就诊机制，逐渐形成“小病在基层、大病去医院、康复回社区”的服务模式。如果没有“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗制度。“老百姓随意到哪看就到哪看，看病难看病贵这个难题就无解了”。一方面，对于基层医疗机构具备诊治条件的普通疾病，不按分级诊疗规范要求，直接到上级医疗机构就诊的，要进一步降低报销比例，用经济杠杆来化解大医院人满为患的现象。另一方面，有计划地安排上级大医院来托管县级公立医院，在技术上定向进行扶持指导，这也是落实分级诊疗制度的另一举措。 四是规范人才培养。不管是大医院还是小医院，人才是个永恒的问题。目前，我国的公立医院面临着人才缺乏，结构不合理的问题，人才的培养、使用、管理、评价这几个关键环节都有待改进。规范住院/全科医师培训制度或将得到推广。对新从业者，先通过5+3的培训（ “5+3”模式，即先